Hvað er innifalið
Sjúkraskrá er kerfisbundin skjöl um sjúkrasögu sjúklings og umönnun. Það inniheldur yfirleitt heilbrigðisupplýsingar sjúklingsins (PHI) sem innihalda upplýsingar um auðkenni, heilsufars sögu, niðurstöður læknisfræðilegra athugana og innheimtuupplýsingar.
Læknisskýrslur voru venjulega geymdar á pappírsformi, með flipum sem skildu köflunum. Eins og prentaðar skýrslur voru búnar til, voru þau flutt í rétta flipann. Með tilkomu rafrænna sjúkraskrárinnar geta þessar köflum ennþá fundist en sem flipar eða valmyndir innan rafrænna skráningar.
Lýðfræðilegar upplýsingar um sjúklinga
Andlitsblað, Skráningareyðublað :
- Nafn sjúklinga
- Heimilisfang og símanúmer (heima og farsíma)
- Netfang
- Kyn, aldur, afmæli og kynþáttur (þjóðerni)
- Starf og atvinnuveitandi nafn, heimilisfang og símanúmer
- Nafn maka og upplýsingar um tengiliði
- Ef um er að ræða neyðarupplýsingar
Fjárhagsupplýsingar
- Tryggingar greiðanda nafn, heimilisfang og símanúmer
- Áskrifandi nafn
- Lögreglu númer
- Ábyrg nafn aðila, heimilisfang og símanúmer
- Ábyrgur aðila vinnuveitandi, atvinnu, og vinnuveitandi símanúmer
- Sjúklingatengsl við vátryggðan
Samþykkt og heimildarmynd
Samþykki til meðferðar : Fyrir hvaða meðferðarlotu sem er yfir venjulegum læknisfræðilegum aðferðum verður læknirinn að birta eins mikið af upplýsingum og hægt er svo að sjúklingurinn geti tekið upplýsta ákvörðun um umönnun hans. Þessar upplýsingar skulu innihalda:
- Greining og líkur á bata
- Ráðlagður meðferðarliður
- Áhætta og ávinningur sem fylgir meðferðinni
- Áhætta ef engin meðferð er tekin
- Líkur á árangri ef meðferð er tekin
- Bati viðfangsefni og lengd tíma
Úthlutun bóta: Sjúklingur eða ábyrgðaraðili heimilar heilsufartryggingafélagi að greiða beint til læknis, læknishjálpar eða sjúkrahús vegna meðferðarinnar.
Frelsun upplýsinga: Gilt leyfi til að losa um verndaða heilsuupplýsingar inniheldur:
- Persónuskilríki eins og ökuskírteini.
- Lýsing á upplýsingunum sem nota skal eða birta.
- Nafn viðkomandi eða stofnun sem hefur heimild til að birta upplýsingarnar.
- Nafn viðkomandi eða stofnunar sem upplýsingarnar eru birtar.
- Undirskrift sá sem hefur leyfi til að sleppa upplýsingunum.
Meðferðarsaga
- Helstu kvartanir
- Saga veikinda
- Lífsmörk
- Líkamsskoðun
- Skurðaðgerðarsaga
- Fósturfræði
- Lyf við ofnæmi
- Fjölskyldusaga
- Ónæmisaðgerðir
- Venja eins og hreyfing, mataræði, áfengisneysla, reykingar og notkun lyfja / misnotkunar
- Þróunarsaga
Framfarir Skýringar
Árangursskýringar innihalda nýjar upplýsingar og breytingar meðan á meðferð stendur. Þau eru skrifuð af öllum meðlimum meðferðarhóps sjúklingsins. Sumar upplýsingarnar sem fylgja framfarir eru:
- Athuganir á líkamlega og andlega ástand sjúklingsins
- Skyndilegar breytingar á ástand sjúklingsins
- Vital merki með ákveðnum millibili
- Maturinntaka
- Blöðru og þörmum
Pantanir og fyrirmæli læknis
Skipanir læknar fyrir sjúklinginn að fá próf, verklag eða aðgerð ásamt leiðbeiningum til annarra meðlima meðferðarhópsins.
Lyfseðilsskyld lyf og lækningatæki eða búnaður til notkunar heima hjá sjúklingum.
Samráð
Niðurstöður og skoðanir frá ráðgjafarlæknum.
Lab skýrslur
Skrá yfir niðurstöður úr prófunarprófum.
Radiology skýrslur
Skrá yfir niðurstöður úr rannsóknum á geislameðferð.
Hjúkrunarskýrslur
Hjúkrunarskýringar innihalda gögn sem eru aðskilin frá lækni, þ.mt:
- Mat á sjúklingi
- Ferli
- Inngrip
- Mat
Lyfjalisti
Lyfseðilsskyld lyf án lyfseðils, þ.mt skammtur, aðferð við inntöku og áætlun.
HIPAA Tilkynning um persónuvernd
Þessi tilkynning, eins og krafist er í HIPAA persónuverndarreglu , veitir sjúklingum rétt til að fá upplýsingar um einkalíf sitt eins og það varðar verndað heilsufarsupplýsingar sínar (PHI).
Sérhver læknisskrifstofa ber ábyrgð á sjúklingum sínum samkvæmt lögum um að halda persónulegum upplýsingum um heilsu sína persónulega og örugga. Upplýsingarnar sem gerðar eru um verndarheilbrigðisupplýsingar sjúklings án leyfis þeirra teljast brot á persónuverndarreglunum samkvæmt HIPAA. Flestir næði brot eru ekki vegna illgjarn ásetning en eru óviljandi eða vanrækslu af hálfu stofnunarinnar.
- Þróa formlegt öryggisstjórnunarkerfi, þ.mt þróun stefnu og verklagsreglna, innri endurskoðunar, viðbragðsáætlun og aðrar varúðarráðstafanir til að tryggja samræmi læknisfræðilegra starfsmanna.
- Þróa stefnu til að staðfesta aðgangsheimildir, tækjabúnað og meðhöndlun gesta.
- Þróa og afhenda skjöl, þar á meðal leiðbeiningar um hvernig læknastofan þín geti hjálpað til við að vernda PHI (til dæmis skrá þig á tölvuna áður en þú sleppir henni eftirlitslaus).
- Stofnaðu einstaka notendakenni, þar á meðal lykilorð og pinna númer.