Past gildrur til persónulegra forgangsröðva
The US Preventive Services Task Force - fyrrum yfirvald þjóðarinnar um klíníska forvarnarþjónustu - hefur staðfest á fyrri niðurstöðu um hormónameðferð við tíðahvörf til að koma í veg fyrir langvarandi sjúkdóma. Enn og aftur hefur verkefnisstjórnin gefið út þessa stefnu í bréfi "D", sem gefur til kynna tilmæli gegn því á grundvelli fyrirliggjandi sönnunargagna.
Með því að nota mjög sérstakar og háir kröfur um sönnunargögn og að takast á við spurninguna um hvort hormónauppbótarmeðferð er hægt að mæla með "almennt" öllum konum í tíðahvörf til að koma í veg fyrir hjartasjúkdóma, krabbamein, sykursýki, vitglöp, beinþynningu, og hætta á ótímabæra dauða sem tengist einhverjum af þessum, er Task Force vissulega rétt. Svarið við þeirri spurningu í tiltækum sönnunargögnum er: nei. Það eru mörg möguleg ávinningur af hormónabreytingum, en einnig er mikill fjöldi hugsanlegra skaða og í heild eru gögn frá stærstu og bestu slembiröðuðum rannsóknum benda frá hreinum ávinningi.
En meðan svargervið svarið kann að vera nokkuð óaðgengilegt, spurningin þeirra er annað mál. Tekur niðurstaða um hormónauppbótarmeðferð í tíðahvörfum almennt, fyrir alla konur almennt, áreiðanlega þýða í góð ráð fyrir ákveðna konu? Að mínu mati er það ekki. Og meðan niðurstaða verkefnisins fylgir rökréttum hætti frá sönnunargögnum sem uppfylla mikla kröfur þeirra, getur einnig farið fram á mörk þessara vísbendinga.
Mörg mikilvæg atriði eru enn ekki unnin, undirrituð eða einfaldlega gleymd í gögnum sjávar.
Fjórir gildra
Með allri virðingu fyrir vinnuhópnum og niðurstöðu þeirra, þá deila ég skoðun samstarfsmanna sem hugsanlega skaðast í samantektarmálum gegn hormónabreytingu. Sérstaklega held ég að tilmæli vinnuhópsins séu háð fjórum gildrum:
1) Lumpur móti splitting
Alltaf þegar túlkun á gögnum um íbúa er óhjákvæmilegt hættusvæði í tveimur andstæðum áttum: lump og splitting. Lumping er þegar mjög fjölbreytilegir meðlimir stórs hóps eru allir meðhöndlaðir það sama. Splitting er þegar tekið er tillit til mikilvægis breytileika innan hópsins, almennt með undirhópi greiningu.
Vegna þess að starfið í vinnuhópnum er að gefa út tilmæli sem varðar almenning í heild eða stór hluti þess, þá eru þau hætt við skuldum lóða.
Hvaða skuldir? Jæja, niðurstaða þeirra um hormónabreytingu byggist að mestu leyti á einasta stærsta slembiraðaðri rannsókninni á því efni, heilsuverkefni kvenna . En þessi rannsókn tók þátt bæði eldri og yngri konur; konur sem byrjuðu HR rétt eftir tíðahvörf, og þeir sem byrjuðu það áratug seinna; konur sem höfðu gengist undir blóðhimnu og voru þannig fær um að taka estrógen eitt sér; og konur með óbreytt legi sem þurftu að sameina estrógen og prógesterón.
Voru allar þessar mismunandi konur með sömu niðurstöður frá HR? Langt frá því. Samstarfsmenn og ég birti greiningu árið 2013 í American Journal of Public Health , byggt á gögnum frá heilsuverkefnum kvenna, en lögð áhersla á langtíma niðurstöður kvenna sem höfðu gengist undir blóðhimnu og tóku estrógen eitt sér.
Þegar þessi konur byrjuðu estrógenmeðferð um eða fyrir 50 ára aldur kom miðgildi tímabilsins til tíðahvörf, sem þeir höfðu mjög marktæk lækkun á áhættu vegna dánartíðni. Túlkun okkar var sú að fyrir þennan hóp kvenna, sem taldir voru í tugum milljóna Bandaríkjanna, var ekki hægt að nota estrógenuppbótarmeðferð tugir þúsunda ótímabæra dauða á hverju áratug. Slík þá eru hætturnar á lumpi.
2) Af Baby og Bathwater
Í nánu samhengi er ekki hægt að greina barn og baðvatn á leiðinni til samantektar dómgreindar. Gögnin frá mjög rannsóknum sem byggjast á tilmæli vinnuhópsins vekur athygli á mikilvægi aldurs þegar hormónaskipti eru liðin, tímasetning miðað við tíðahvörf og hvort estrógen og prógesterón eða ekki ætti að sameina.
Þó að tilmæli til allra kvenna um að nýta sér HR myndi mistakast í holræsi í baðherberginu, þá er almennt tilmæli gegn því að bjarga barninu.
3) Þriðja lög Newtons
Hinn frægi þriðja lögmál hreyfingarinnar er: fyrir allar aðgerðir, jafn og andstæða viðbrögð . Á undanförnum öld höfum við farið úr ríkjandi eftirvæntingu um hormónabreytingu, víðtæka áhuga á grundvelli athugunarprófana, aftur til ríkjandi eftirlits á grundvelli slembiraðaðra rannsókna. Þótt hver slík sveifla kólfsins sé upplýst af núverandi upplýsingum og gögnum er það einnig að hluta til viðbrögð við fyrri sveiflu í gagnstæða átt. Vísindaleg álit kann ekki að vera eins algengt við þessa einföldu lög um hreyfingu sem blokk af flotsam, en sjónarmið mitt er að það er ekki alveg ónæmt fyrir það, heldur.
4) Ekkert vitnisburður móti vísbending um frávik
Hámarkskröfur fyrir rannsóknir sem Task Force telur tryggja að sönnunargögnin sem þau nota muni vera góð. En hvaða tryggingar eru veittar um að engar vísbendingar séu nauðsynlegar fyrir fullupplýsta ákvörðun? Ekkert, í raun. Vissulega skal verkefnisstjórnin ákveða hvort sönnunargögnin séu nægjanleg til að styðja skýran niðurstöðu og hafa jafnvel bréfaskipti til að gefa til kynna hvenær það er. En samt, ferlið við sannprófun endurskoðar auðveldlega samhljóða sönnunargögn um sönnunargögn um fjarveru.
Það sem þýðir í þessu sérstaka samhengi er að nánast öll slembiröðuð rannsóknarniðurstöður sem að vísu tengjast "hormónskiptingu" almennt er í raun takmörkuð við eina tiltekna, alræmdu lélega útgáfu af hormónauppbótarmeðferð: notkun Premarin (mynd af estrógeni frá hrossum, ekki mönnum), og Provera (medroxyprogesteron acetat, tilbúið og hár-virkni prógesterón). Samsetning þessara er þekkt sem "Prem / Pro." Er það sem við vitum um þessar hormónur upplýsa okkur fullkomlega um alla aðra? Nei, það er ekki-það er þar sem sönnunargögnin eru einfaldlega fjarverandi. Task Force hefur meðhöndlað þessi "fjarverandi sönnunargögn" eins og við getum verið viss um að það sé í samræmi við þá skoðun að það sé áreiðanlegt merki um fjarverulegan ávinning af hormónabreytingu, jafnvel þegar betri undirbúningur er notaður. Einföld staðreynd er, við vitum ekki raunverulega.
Ákveðið hvað er rétt fyrir þig
Eins og framangreindar fallhlaup virðist það að viðmælandi vinnuhópsins hafi ekki nægilega eftirtekt til þremur mikilvægum forgangsverkefnum, forgangsmálum sem geta sagt upp eigin persónulegar ákvarðanir:
1) nákvæmlega hvað?
Sérfræðingar eru sammála um að hormónablöndur séu mjög mismunandi í áhrifum þeirra. Randomized rannsóknargögn eru einfaldlega ekki í boði fyrir flestar undirbúnir slíkar sérfræðingar mæla með venjulega. Þrátt fyrir að við getum ekki verið viss um að aðrar undirbúningar leiði til afgerandi lækkunar á langvarandi sjúkdómsáhættu þegar Prem / Pro er ekki, geta prófanir Prem / Pro ekki útilokað slíkan ávinning heldur. Jafnvel í fyrirliggjandi gögnum eru áhrif estrógen auk prógesteróns, samanborið við estrógen eitt sér, marktækur munur.
2) nákvæmlega hvenær?
Áhrif hormónauppbótar eru mjög mismunandi með tímasetningu. Notkun yngri kvenna, nær tíðahvörfin, veitir miklu meiri ávinningi og minni áhættu en notkun síðar. Stórum slembiraðaðum rannsóknum hafði tilhneigingu til að taka þátt í seinni notkun, en límdu gögnin úr þessum hópum saman.
3) Einmitt Hver?
Konur sem hafa gengist undir hóstaræxli geta tekið estrógen án prógesteróns. Því fyrr sem upphaf tíðahvörfanna er, því meiri er augljós hugsanleg ávinningur af hormónabreytingu. Nettóáhrif á persónuleg áhætta eru líklega mismunandi eftir fjölskyldusögu og áhættuþáttum manns. Þó að verkefnisstjórnin sé skylt að veita leiðbeiningar á íbúðarstigi, þá er þetta erfitt þegar besta leiðin til forvarnar er mjög persónuleg. Það er mjög niðurstaða leiðandi samtaka sem varða heilsu kvenna og tiltekin spurning um áhættu sem tengist tíðahvörf.
Að lokum er HR oft notað til að meðhöndla einkenni, frekar en að draga úr langvarandi sjúkdómsáhættu. The áberandi tillaga gegn notkun HR fyrir einn getur óvart og óviðeigandi talað bæði konum og læknum sínum úr notkun þess fyrir hina. Meðan HR ekki áreiðanlega dregur úr hættu á langvarandi sjúkdómum fyrir konur í heild sinni, eykst það ekki mikið heldur; Það er bara um "þvo". Sumir hættur fara upp, aðrir fara niður. Skammtíma notkun HR til að létta tíðahvörf einkenni er enn raunhæfur, sanngjarn og almennt lág áhættu.
The takeaway af öllu þessu er að meðan Task Force mynda traustur, sönnunargögn byggð á svari á tilteknum spurningum um konur almennt, má spurningin ekki vera rétt fyrir sérhverja konu sérstaklega. Það er mælt með því að treysta á lífsstílstörfum til að draga úr hættu á langvarandi sjúkdómum, en ráðleggja er að HR sé vel fyrir suma. Besta leiðin til að fínstilla persónulega svarið er að spyrja lækninn um það sem ekki er vitað fyrir almenning heldur fyrir þig.