Er búprenorfín framtíð langvarandi verkjameðferðar?
Að jafnaði er ópíóíðakreppan og langvarandi sársauki beint á móti. Þrátt fyrir að CDC bendir á að "vísbendingar um langvarandi ópíóíðmeðferð við langvarandi sársauka utan viðhaldsaðgerða er takmörkuð, þar sem ófullnægjandi sönnunargögn eru til að ákvarða langtímaáhrif í samanburði við ópíóíðmeðferð," er staðreyndin sú að ópíóíðar eru Helstu íhlutir til meðhöndlunar á langvinnum verkjum.
Þrátt fyrir að aðalstarfsmenn geti mælt fyrir um ópíóíða vegna langvinnrar sársauka, eru þeir tregir til að gera það af ótta við ofskömmtun eða ósjálfstæði sjúklinga. Flestir aðalhyggjufullir finna möguleika á að gefa sjúklingum ópíóíða í langan tíma of streituvaldandi og fljótt vísa þessum sjúklingum til sársauka sérfræðinga.
Þrátt fyrir tregðu til að meðhöndla það, er langvarandi sársauki að verða æ tíðari. Árið 2010 áttu 31 prósent Bandaríkjamanna langvarandi sársauka, sem er skilgreind sem sársauki sem varir lengur en í þrjá til sex mánuði. Vegna þess að mikill meirihluti fólks með langvarandi sársauka við aðalmeðferðarlækna myndi það vera bylting ef við áttum öruggt og árangursríkt val til ópíóíða - einhver lyf sem læknarnir myndu líða vel fyrir ávísun. Lyf sem kallast búprenorfín getur einhvern tíma hjálpað til við þennan reikning.
Hvað er búprenorfín?
Buprenorphín tilheyrir flokki lyfja sem kallast ópíóíðhlutaörvandi blokkar.
Til viðbótar við annað lyf sem sameinar buprenorfín og naloxón (Suboxone) er búprenorfín notað sem ópíóíðskiptameðferð til að meðhöndla ópíóíðfíkn (ósjálfstæði á heróíni eða lyfseðilsskyldum lyfjum). Þessi lyf vinna með því að koma í veg fyrir fráhvarfseinkenni þegar einstaklingur sem er háð ópíóíðum hættir að taka ópíóíð.
Buprenorphin er hálfvaxandi ópíóíð afleiður ópíumalkóhólið thebaine, sem er að finna í ópíumvellinum ( Papaver somniferum ). Það tók í raun í áratugi að vísindamenn myndu nýta lyfið og það voru mörg mistök að reyna áður en enska lyfjafyrirtækið gerði það loksins árið 1966. Árið 1978 var kynnt buprenorphín í bláæð, eftirfylgni með tungu (sublingual) árið 1982. Árið 1985 var buprenorphín kynnt í Bandaríkjunum sem ópíóíð verkjalyf.
Hvernig það virkar
Buprenorphin hefur mjög sérstaka verkunarhætti sem gera það öfundsverður, ekki aðeins til að meðhöndla ópíóíðfíkn, heldur einnig langvarandi sársauka.
Í fyrsta lagi hefur búprenorfín mikla bindisækni fyrir μ-ópíóíð viðtakann sem ber ábyrgð á verkjum. Þar að auki hefur buprenorphin hægan tíðni dissociation frá μ-ópíóíðviðtakanum, sem þýðir að það helst tengdur við viðtakann og hefur langvarandi áhrif.
Í öðru lagi, þó buprenorphín líki vel við μ-ópíóíð viðtakann alveg, virkar hún aðeins sem hluta af míkrópeptíum viðtakaörvandi, sem þýðir að meðan buprenorfín kemur í veg fyrir ópíóíð fráhvarf eru aðgerðir þess minni en öflugir.
Í þriðja lagi er búprenorfín fullt κ-ópíóíð viðtaka mótlyf.
Virkjun á κ-ópíóíðviðtakanum leiðir til euforískra og geðrænna áhrifa ópíóíða. Með öðrum orðum mun búprenorfín ekki gera þig "hár".
Gjöf
Eins og fyrr segir, er naloxón oft notað ásamt buprenorfíni í formi Suboxone. Naloxón er skammvinnur, ópíóíðviðtakablokki. Þegar lyfið er notað í litlum skömmtum með búprenorfíni getur naloxón komið í veg fyrir hættulegar ópíóíð aukaverkanir - þ.mt öndunarbæling, slæving og lágþrýstingur án þess að minnka verkjastillingu eða verkjastillingu. Ennfremur virkar viðbótin á naloxóni við búprenorfín sem fyrirbyggjandi gegn misnotkun á lyfinu.
Samkvæmt NIH:
Buprenorphin kemur sem undirfrumur tafla. Samsetningin af búprenorfíni og naloxóni kemur sem undirfrumuglas (Zubsolv) og sem hálfkúptar filmur (Suboxone) til að taka undir tungu og sem berkjuhúð (Bunavail) til að eiga á milli gúmmí og kinn.
Buprenorphin kemur einnig í forðaplástur, í bláæð, og síðast en ekki síst undir húð. Í desember 2017 var tilkynnt að FDA væri að endurskoða nýja undirfalls úða til meðhöndlunar á bráðum verkjum.
Aukaverkanir
Þótt það sé ekki eins hættulegt og ópíóíð, bæði buprenorfín og Suboxone geta haft neikvæðar aukaverkanir, þ.mt eftirfarandi:
- Bakverkur
- Óskýr sjón
- Hægðatregða
- Erfiðleikar með svefn
- Munnstífleiki
- Höfuðverkur
- Magaverkur
- Tungaverkur
Alvarlegar aukaverkanir, svo sem öndunarerfiðleikar eða bólga í munni eða tungu, þurfa tafarlausa læknishjálp. Mikilvægt er að blanda buprenorphini við önnur lyf eins og benzódíazepín getur verið banvænt.
Búprenorfín til langvarandi verkja
Í kerfisbundinni endurskoðun sem birt var í desember 2017, skoðuðu Aiyer og samstarfshöfundar virkni búprenorfíns við meðferð langvarandi sársauka. Rannsakendur greindu 25 slembuðum samanburðarrannsóknum þar sem fimm búprenorfín samsetningar voru gerðar:
- Buprenorphín í bláæð
- Bórenrenfín undir tungu
- Sublingual búprenorfín / naloxón (Suboxone)
- Buccal búprenorfín
- Buprenorphín í bjúgur
Á heildina litið komu vísindamenn að því að 14 af 25 rannsóknum bentu til þess að búprenorfín í hvaða formi sem er, væri árangursríkt til meðhöndlunar á langvinnum verkjum. Nánar tiltekið sýndu 10 af 15 rannsóknum að búprenorfín í bjúg var skilvirk og tveir af þremur rannsóknum sýndu að buccal búprenorfín var skilvirk. Einungis einn af sex rannsóknum benti til þess að annaðhvort buprenorphín í legi eða í bláæð hafi áhrif á meðferð við langvarandi verkjum. Mikilvægt var að tilkynnt var um engar alvarlegar aukaverkanir í einhverjum rannsóknum, sem bendir til þess að búprenorfín sé öruggt.
Árið 2014 birtu Cote og co-höfundar kerfisbundið endurskoðun þar sem gerð var grein fyrir virkni buprenorphins undir tungu til meðhöndlunar á langvinnum verkjum. Þrátt fyrir að meirihluti rannsókna sem þeir greindar voru athugunarmiklar og lággæði, gerðu vísindamennirnir grein fyrir því að sublingual búprenorfín hafi áhrif á langvarandi sársauka. Einkum, Cote og co-höfundar samanstendur af eftirfarandi lista yfir hugsanlegan ávinning af búprenorfíni:
- Aukin verkun í taugakvillaverkjum vegna einstakra lyfjafræðilegra prófana.
- Auðveld notkun hjá öldruðum og skerta nýrnastarfsemi vegna minnsta áhrifa á helmingunartíma og umbrotsefni.
- Minni ónæmisbæling miðað við morfín og fentanýl byggt á mjög takmörkuðum gögnum frá forklínískri og klínískri vinnu.
- Ceiling áhrif á öndunarbælingu þegar það er notað án annarra miðtaugakerfisþunglyndislyfja, kannski vegna þess að innri virkni sem veldur verkjastillingu getur verið minni en öndunarbæling.
- Minni áhrif á hypogonadism, eins og sýnt er fram á viðhaldsmeðferð.
- Minni þolgæði, hugsanlega með kappa viðtaka mótum eða ópíóíðviðtaka (ORL-1) örvun.
- Ofnæmisbælandi áhrif, kannski vegna kappa viðtakablokka eða ORL-1 örvun.
- Þunglyndislyf hjá sjúklingum sem svara ekki hefðbundinni meðferð.
Athyglisvert er að það er gert ráð fyrir því að búprenorfín geti, vegna þess að bindandi eiginleika hennar, verið að hjálpa fólki sem upplifir ofsabólgu af völdum ópíóíða.
Í greininni sem heitir "Alhliða endurskoðun á ópíóíðvöldum ofsakláða," er Lee og samhöfundar ópíóíðvaldandi hyperlagesia sem eftirfarandi:
Ópíóíðvaldandi ofsakláði (OIH) er skilgreind sem ástand næmi næmi vegna völdum ópíóíða. Skilyrði einkennist af óvæntum svörun þar sem sjúklingur sem tekur á ópíóíða til meðhöndlunar á verkjum gæti í raun orðið næmari fyrir ákveðnum sársaukafullum áreitum. Sú tegund af verkjum sem upplifað gæti verið sú sama og undirliggjandi sársauki eða gæti verið frábrugðið upphaflegum undirliggjandi verkjum. OIH virðist vera sérstakt, skilgreint og einkennandi fyrirbæri sem gæti útskýrt tap á ópíóíðáhrifum hjá sumum sjúklingum.
Til athugunar er nociceptive sársauki skörp sársauki sem stafar af skemmdum á líkamshluta. Það er gert ráð fyrir að búprenorfín hafi andnæmisviðbrögð.
Í greininni 2014 sem birt var í svæfingarfræði , skrifuðu Chen og samstarfshöfundar eftirfarandi:
Sýnt hefur verið fram á að búprenorfín valdi ofsakláða af völdum ópíóíða með því að nota "búprenorfín-örvuð andnæmisviðbrögð". Þar að auki er búprenorfín k-viðtaka mótlyf og getur keppt við áhrifum ristilkrabbameins, innrætt κ-viðtakaörva. Vegna þess að rottur dynorphin er aukinn eftir útsetningu fyrir ópíóíði og stuðlar að OIH, getur þessi samkeppnishamlandi áhrif buprenorphins á k-viðtakablöndun minnkað áhrif ristilprófa sem leiðir til minnkaðrar OIH.
Prescribing búprenorfín
Í takmarkaðan mæli, í Bandaríkjunum, er búprenorfín þegar notað til að meðhöndla langvarandi sársauka. Suboxone er ávísað utan merkimiða til meðhöndlunar á langvinnum verkjum. Enn fremur er buprenorphin plásturinn í boði til að meðhöndla alvarlega langvarandi sársauka í Bandaríkjunum.
Hins vegar er ekki sammála um mat á virkni þess að nota búprenorfín í þessu skyni. Eins og er, eru nokkrar rannsóknir á áhrifum búprenorfíns á langvarandi verkjum of ólík í aðferðum þeirra og eru því of erfitt að bera saman við hvert annað.
Áður en lyfseðill buprenorphins til meðferðar við langvinnum sársauki verður sönnunargögn byggð á æfingum, þarf að leysa úr ýmsum málum. Til dæmis, núverandi rannsóknir nota margs konar sársauka einkunn mælikvarða þegar meta virkni þannig að veita ósamræmi greiningu. Sársauki í mælikvarða í rannsóknum sem skoða buprenorphín þyrfti að vera stöðluð. Enn fremur þarf að kanna skammtaaðferðir og lyfjagjöf með mismunandi kynningum á langvarandi verkjum.
Ef ávísun buprenorphins við langvarandi sársauka væri alltaf að verða sönnunargögn byggð, mun aðalmeðferðarlæknar væntanlega vera grunnur fyrir þessa æfingu. Árið 2000 lagði bandarísk lög um eiturlyfjaneyslu lögmætur fyrir læknishjálp til að veita uppbótarmeðferð með ópíóíðum með því að nota áætlun III, IV og V lyfja. Árið 2002 samþykkti FDA utanaðkomandi meðferð með búprenorfíni og einkennist af því sem lyfjaform III.
Allt sem aðal aðgátarlæknir þarf að gera til að geta ávísað buprenorphini í utanaðkomandi umhverfi er að ljúka átta klukkustunda þjálfun. Engu að síður hafa fáir aðalaðilar í grunnskólum orðið gjaldgengir til að ávísa buprenorfíni.
Þrátt fyrir að margir læknar í aðalumhverfinu myndu líklega bristle á tillögunni væri ekki svo mikil að treysta að hugsunarhjálpar læknir gætu einhvern tíma meðhöndlað langvarandi sársauka í göngudeildum með notkun búprenorfíns. Til viðbótar við aðalmeðferðarlækna sem hafa getu til að ávísa buprenorfíni, hefur CDC einnig leiðbeiningar fyrir læknismeðferð til að meðhöndla langvarandi sársauka við ópíóíð.
Í grundvallaratriðum mælum við með leiðbeiningunum um geislameðferð, að læknir í aðalhjálp ávísar ópíóíðum aðeins við langvarandi sársauka þegar meðferð með ópíóíðum er ekki nægjanlegur og að ávísa ópíóíðum við lægsta skammt. Í þessu samhengi gæti búprenorfín aðallega verið talið ópíóíð val.
> Heimildir:
> Aiyer R, et al. Meðferð við langvarandi verkjum við ýmis búprenorfín lyf: A kerfisbundin endurskoðun klínískra rannsókna. Svæfingar og verkjalyf. 2017. [epub á undan prenta]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorfín-Naloxón meðferð í verkjum. Svæfingarfræði. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Bólgueyðandi buprenorphín sem verkjalyf við langvarandi verkjum: A kerfisbundið endurskoðun. Verkjalyf. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC leiðbeinandi leiðbeiningar um ópíóíð fyrir langvarandi verkir - Bandaríkin, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. Alhliða endurskoðun á ópíóíð-örvuð ofsabjúg. Verkir læknir. 2011; 14 (2): 145-61.