Alvarlegar skýrslur, Aldrei viðburðir og aukaverkanir
Fyrst notað árið 2001 var hugtakið aldrei atburði beitt af National Quality Forum (NQF) til að lýsa mistökum sem aldrei ætti að gerast á sjúkrahúsum. Þessar brot, einnig kallaðir aukaverkanir, voru talin svo grimmdar að þær ættu aldrei að eiga sér stað. Þessi listi var uppfærð og stækkaður árið 2006.
Árið 2011 var listi yfir læknisskekkjur uppfærðar og stækkað til að ná til 29 atburða sem falla undir sjö flokka.
Á þeim tíma var einnig nafnið sem aldrei var breytt, breytt í alvarlegar skýrslur (SRE). Ennfremur var listi yfir staði og aðstöðu stækkað til að ná utanaðkomandi sjúklingum eða skrifstofuaðgerðum aðgerðamiðstöðvum, hæfum hjúkrunarheimilum og sjúkrastofnunum (sjúkrahúsum) auk sjúkrahúsa.
Af hverju er SRE listi mikilvægt
The NQF er samtök opinberra og einkaaðila heilbrigðisstarfsmanna leiðtoga sem eru lögð áhersla á að tryggja heilsugæslu gæði og sjúklingur vernd með því að veita mælingar ökutæki og opinber skýrsla.
Hvers vegna er slík listi mikilvægt? Það er í raun notað til að stjórna gæðum frá þeim sem veita heilbrigðisþjónustu til Bandaríkjamanna. Til dæmis, Medicare, Medicaid, og sumir einkaaðila vátryggjendum mun ekki endurgreiða lækna eða aðstöðu þegar einn af sjúklingum þeirra er fórnarlamb SRE. Sameiginlega framkvæmdastjórnin, sem er faggildingarstofnunin sem flestir bandarískir sjúkrahús nota, tekur til greina SREs þegar um er að ræða endurskoðun á aðstöðu fyrir uppfærða faggildingu sína.
Samkvæmt NQF, frá og með 2011, nota um helmingur allra ríkja SRE listann til að meta gæði heilbrigðisþjónustu þeirra líka.
Hagur fyrir sjúklinga
- Við vitum hvað læknisfræðileg mistök og viðburður sem við þurfum til að reyna að koma í veg fyrir á okkar eigin vegum. Listi yfir SREs er listi yfir óviðunandi árangri, einn sem hjálpar okkur að ákvarða hvaða fyrirbyggjandi aðgerðir sem við þurfum að taka og einn sem lýsir því yfir hvað gæti leitt til máls.
- Þegar greiðendur neita að greiða þjónustuveitendur til að gera þessar mistök setur það þrýsting á veitendur til að reikna út hvernig á að forðast aukaverkanir. Það getur stuðlað að öruggari umhverfi fyrir sjúklinga.
Vandamál
- Eins og áður hefur verið nefnt, í núverandi lista yfir aldrei viðburði eða alvarlegar skýrslugerðar atburðir, er ekki hægt að nefna læknisfræðilegar villur sem eru eins og hrikalegir fyrir sjúklinga, svo sem:
- Sjúklingar sem fengu heilsugæslu
- Greint hefur verið frá greiningu, misskilningi eða skort á greiningu
- Skortur á eftirfylgni - útskrift eftir sjúkrahús eða óprófuð niðurstöður sem leiða til skaða
- Ef veitandi veit að hann eða hún verður ekki endurgreidd vegna þess að viðburður eða alvarlegur skýrslanlegur atburður átti sér stað, gætu þeir reynt að ná til viðburðar sem gerist. Sjúklingar tilkynna að hafa orðið fyrir þessum atburðum, aðeins til að læra síðar að skrár þeirra hafi verið breytt, raunverulegir atburðir hafa verið fjarlægðar úr skrámunum og að eingöngu þeirra sé að takast á við áhættustýringardeild leikskólans. Á þeim tímapunkti hafa þeir ekkert val en að hafa samband við lögfræðing um hjálp.
Flokkar
Hér eru flokka þar sem NQF alvarlegar skýrslanlegar atburðir falla:
- Skurðaðgerð eða innrásarferli
- Vara eða tæki viðburðir
- Sjúklingarverndarviðburður
- Umhirðahættir
- Umhverfisviðburður
- Geislameðferð
- Möguleg glæpamaður