Hvernig athugunarleiðbeiningar vinna
Sjúkratryggingafélög, Medicare og sjúkrahús eru alltaf að leita leiða til að spara peninga. Að úthluta þér til athugunarstöðu með því að nota viðmiðunarreglur varðveitir þá spara peninga, en það gæti kostað þig meira.
Þegar þú ert settur á sjúkrahúsið er það mikilvægt fyrir þig að vita hvort þú hefur verið tekinn inn sem sjúklingur eða hefur verið á varðbergi.
Þess vegna er mikilvægt, og hvað á að gera.
Hvað er athugunarstaða?
Þegar þú ert settur á sjúkrahúsið ertu úthlutað annaðhvort lungnabólgu eða athugunarstöðu. Þú ert úthlutað sjúkrahúsi ef þú ert með alvarleg vandamál sem þurfa mjög tæknilega og hæfileika.
Þú ert úthlutað athugunarstöðu ef þú ert ekki nógu veikur til að krefjast innlagnar, en þú ert of veikur til að fá umönnun þína á skrifstofu læknisins. Eða þú gætir verið úthlutað til athugunarstöðu þegar læknirinn er ekki viss um nákvæmlega hversu veikur þú ert. Þeir geta fylgst með þér á sjúkrahúsinu og gert þig á sjúkrahúsi ef þú verður veikari eða leyfir þér að fara heim ef þér líður betur.
Hvernig veit ég hvort ég hef verið úthlutað eftirlitsstöðu eða ástand sjúklings?
Þar sem athugunarsjúklingar eru tegund göngudeildar, hafa sumar sjúkrahús sérstakt athugunarvæði eða væng sjúkrahússins fyrir athugunarsjúklingana. En margir sjúkrahúsir settu athugunarsjúklingana á sama herbergi og sjúklinga þeirra.
Þetta gerir það erfitt fyrir þig að segja hvort þú ert sjúklingur eða athugunarsjúklingur. Þú getur ekki gert ráð fyrir því, bara vegna þess að þú ert í venjulegu sjúkrahúsi, eða á sjúkrahúsum, frekar en á gurney, þá ertu sjúklingur.
Þú getur líka ekki gert ráð fyrir að þú hafir verið á sjúkrahúsi í nokkra daga, þú ert sjúklingur.
Þótt athugun sé ætluð til skamms tíma, virkar það ekki alltaf þannig.
Eina leiðin til að vita er að spyrja .
Hvernig er úthlutun mínar eða sjúkdómsgreiningar?
Sjúkrahús og læknar tengja þig ekki aðeins við eina stöðu eða annan vegna þess að þær líða eins og það, vegna þess að einn staðsetning virðist betri eða vegna þess að þú biður um að vera úthlutað ákveðinni stöðu. Þess í stað eru landsbundnar viðmiðunarreglur birtar í lyfjagreinaráætluninni Medicare Benefit til að ákvarða hver er úthlutað til sjúkraþjálfunar, og hver er úthlutað til athugunarstöðu.
Þessar leiðbeiningar eru óljósar en flóknar og geta breyst á hverju ári, þannig að flestir sjúkrahús og tryggingafélög nota þjónustu sem birtir viðmiðanir til að hjálpa þeim að beita leiðbeiningunum fyrir hvern sjúkling. Tveir af vinsælustu þjónustunum eru McKesson's InterQual Criteria og Milliman Care Guidelines.
Þessar leiðbeiningar um göngudeild og athugun taka venjulega til tveggja mismunandi gerða viðmiðana. Fyrsti viðmiðunin er alvarleiki veikinda þinnar: Ertu veikur nóg til að þurfa að taka innlögn?
Annað viðmiðunin er styrkleiki þjónustunnar sem þú þarfnast: Er meðferðin nauðsynleg nóg eða nógu erfitt að sjúkrahús sé eini staðurinn sem þú getur örugglega fengið þann meðferð?
Hvert viðmiðunarpunktur hefur heilmikið af mjög sértæku matsatriðum sem gætu falið í sér hluti eins og niðurstöður úr blóðrannsóknum , röntgenrannsóknum, niðurstöðum líkamlegra prófana og þær tegundir meðferða sem þú hefur verið ávísað.
Þegar þú ert settur inn á sjúkrahúsið, mun umsjónarmaður sjúkrahússins eða umsagnarfulltrúi meðferðar þinn meta mál þitt, bera saman niðurstöður læknisins, greiningu þína, niðurstöður úr prófunum þínum og rannsóknum og fyrirhugaðri meðferð með leiðbeiningunum. Hann eða hún mun þá nota þessar viðmiðunarreglur til að hjálpa lækninum að veita þér annaðhvort athugunarstöðu eða ástand sjúklings.
Afhverju ætti að fylgjast með ástandi stöðu eða ástand sjúklings hjá mér?
Ef þú ert lögfræðingur, en Medicare eða sjúkratryggingafélag þitt ákveður að þú ættir að hafa verið úthlutað skoðunarstöðu, getur það neitað að greiða fyrir allan sjúkrahúsið á sjúkrahúsinu.
Þú munt örugglega ekki uppgötva þetta fyrr en sjúkrahúsið hefur sent inn kröfu og hafnað því af vátryggingafélaginu vikur eða jafnvel mánuðum eftir að þú hefur tekið inn á sjúkrahúsið.
Í staðreynd, Miðstöðvar fyrir Medicare og Medicaid Services samninga fyrirtæki til að leita sjúkrahússins Medicare sjúklinga í tilraun til að finna innlögn innlagnir sem gætu hafa verið meðhöndluð í athugun stöðu. Þetta gerist mánuði eða jafnvel árum eftir það. Síðan tekur Medicare alla peningana sem hún greiddi á sjúkrahúsinu fyrir þann aðgang.
Sjúkrahús reyna að fylgja leiðbeiningunum náið þar sem það er auðveldasta og algengasta leiðin til að réttlæta hvers vegna þeir úthlutuðu þér tiltekna stöðu. Til dæmis ef sjúkratryggingafélagið þitt eða Medicare neitar kröfu þína vegna þess að það ákvað að þú ættir að hafa verið í athugunarstöðu fremur en sjúkraþjálfun, mun sjúkrahúsið berjast gegn þeim afneitun með því að sýna að þú uppfyllti InterQual eða Milliman leiðbeiningar um stöðu þína sem þú varst úthlutað . Ef sjúkrahúsið fylgir ekki leiðbeiningunum náið, þá er það áhættusamt að krefjast afneitunar.
En ef þú ert úthlutað til athugunarstöðu fremur en sjúkraþjálfun, þrátt fyrir að það sé ólíklegt, mun vátryggjandinn þinn neita öllu kröfunni þinni, en þú gætir samt haft fjárhagslegan högg. Venjulega er hlutfallið af kostnaði við göngudeildarþjónustuna stærra en hlutfall þitt á kostnaði vegna innlagna innlagna.
Þar sem sjúklingar með skoðun eru tegund göngudeildar eru reikningar þeirra undir Medicare Part B eða göngudeildarþjónustunni hluti af sjúkratryggingastefnu sinni, frekar en undir lyfjafyrirtækinu A eða sjúkrahúsvistarhluta af sjúkratryggingastefnu sinni. Göngudeild umfjöllun getur haft hærri vátryggingarhlutfall en innlánshlutfall (þetta er sérstaklega satt ef þú ert á Medicare, þar sem B-hluti hefur samhliða tryggingu án úthlutunar nema ef þú ert með Medigap áætlun eða Medicare Advantage ). Þannig getur þú endað að greiða stærri hluta frumvarpsins fyrir athugunarþjónustu en þú hefðir greitt fyrir innri þjónustu.
Ef þú ert á Medicare mun athugunarstaða einnig leiða til meiri kostnaðar við þig ef þú þarft að fara á hjúkrunarheimili fyrir endurhæfingu eftir að þú ert á sjúkrahúsi. Medicare greiðir venjulega þjónustu eins og líkamlega meðferð á hjúkrunarheimili í stuttan tíma. En þú uppfyllir aðeins þessa ávinning ef þú hefur verið sjúklingur í þrjá daga. Ef þú ert í athugunarstöðu í þrjá daga mun þú ekki vera hæfur.
Þetta þýðir að þú verður að greiða allan reikninginn fyrir hjúkrunarheimili og rehab þjónustu sína sjálfur. Þú getur búist við að þessi frumvarp verði nokkrir þúsund dollarar.
Tvö miðnætti regla
Árið 2013 gaf Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) leiðbeiningar sem kallast "tveggja miðnætti reglan" sem hjálpar til við að greina enn frekar hvaða sjúklingar ættu að taka inn sem sjúklingar og falla undir Medicare Part A (sjúkrahústöku) frekar en B-hluti (göngudeild ). Reglan segir að ef aðlögandi læknir búist við því að sjúklingur þurfi að vera á spítalanum á tímabili sem nær yfir að minnsta kosti tvær miðnætur, væri umönnunin færanleg samkvæmt Medicare Part A.
Árið 2015, CMS uppfært tveggja miðnætti reglu til að veita meiri sveigjanleika fyrir einstökum tilvikum ákvarðanir. Nýju viðmiðin krefjast samtals almennt að sjúkrahúsdvöl sem nær yfir að minnsta kosti tvær miðnætur áður en Medicare Part A á við, en þeir yfirgefa einnig nokkrar wiggle pláss fyrir læknisskoðun. Ef læknirinn telur að meðferð sjúklingsins bendi til inntöku, jafnvel þó að búist er við því að sjúkrahúsið verði lengra en tvær miðnætur, getur læknirinn ennþá valið að viðurkenna sjúklinginn sem sjúkrahús.
Ætti ég að berjast fyrir ástand sjúklings eða staðfesta eftirlitsstöðu?
Þrátt fyrir að það sé pirrandi, þá er það ekki svo mikið mál að setja upp athugunarstöðu eða berjast fyrir sjúklinga þar sem það er spurning um að ganga úr skugga um að þú sért í réttri stöðu og skilið hvað það þýðir að kostnaðarhámarkið þitt.
Krefjast þess að þú getir sjálfur sent þig aftur til sjúkraþjálfunar þegar þú passar í raun viðmiðunarmörk fyrir athugunartilfinningu, gæti það bjargað þér peningunum ef tryggingargjöld þín eru hærri vegna göngudeildar (athugunarstöðu) og það er örugglega hagkvæmt að fá meðferð á sjúkrahúsum ef þú ert á Medicare og þú ert að fara að þurfa að sjá um eftir í hæfilegri hjúkrunarþjónustu. En mundu, sjúkratryggingafélagið þitt gæti neitað að greiða sjúkrahúsreikninginn ef það ákvarðar að þú hafi ranglega verið úthlutað til sjúkraþjálfunar. Hvorki þú né sjúkrahúsið mun líklega ná árangri í baráttunni sem kröfu um afneitun frá því að þú passaðir ekki við leiðbeiningarnar varðandi sjúkraþjálfun.
Það er sagt að það er skynsamlegt að spyrja hvaða sérstakar viðmiðunarreglur voru notaðar til að ákveða að þú ættir að vera í athugunarstöðu frekar en sjúkraþjálfun. Þú gætir líka spurt hvaða tegundir meðferða, niðurstöður, eða einkenni gætu hæft þig fyrir sjúklinga með sömu greiningu. Að auki skaltu íhuga að biðja um að tala við einhvern frá innheimtuyfirvöldum sem geta metið kostnaðarlausa þína hvort sem þú ert í athugunarstöðu eða meðgöngudeild.
Ef þú ert of veikur til að gera þetta sjálfur getur þú gefið leyfi til að hafa treyst fjölskyldumeðlim, vin eða talsmann fyrir sjúklinga, spurðu þessar spurningar fyrir þig og fylgdu svörunum.
Heimildir:
Centers for Medicare og Medicaid Services, Fact Sheet: Two-Midnight Rule, 10-30-2015.