Tryggingar endurgreiðsla veltur á nákvæmni læknis kóða
Læknisfræðileg erfðaskrá er mikilvægur þáttur í því að fá tryggingar endurgreiðslu og viðhalda sjúkraskrám. Kóðun kröfur nákvæmlega leyfir vátryggjanda að vita veikindi eða meiðsli sjúklingsins og meðferðaraðferðina.
Læknisskoðanir dómgreind er ferlið sem vátryggjendum notar til að skoða kóðunina og ákveða hvort meðferð verði endurgreidd, neitað eða lækkuð.
Ef villa er í kóðuninni getur það leitt til þess að kröfu sé hafnað. Greiningin eða málsmeðferðin sem gefinn er inn kann ekki að falla undir vátryggingaráætlunina, eða hún má aðeins vera að hluta til þrátt fyrir að hún hafi verið fyrirfram leyfð
Þar af leiðandi getur þjónustuveitandi ekki verið greitt að fullu fyrir þá þjónustu sem veitt er, eða sjúklingurinn getur óvænt ábyrgst að greiða fyrir þjónustuna úr vasa.
Hættur á yfirkóðun og undirkóðun
Það getur einnig verið lagaleg og fjárhagsleg afleiðing fyrir ónákvæmar lækningar. Overcoding er skýrslugjafarmerki á þann hátt sem leiðir til hærri greiðslna hjá félaginu. Þetta má telja vera svik og leiða til ákæru, með lagalegum og fjárhagslegum refsingum.
Hið gagnstæða vandamál er undirkóðun, þar með talið kóðar fyrir öll verklagsreglur sem eru gerðar eða kóðaðar fyrir málsmeðferð sem er endurgreidd á lægra hlutfalli. Þetta veldur týnt tekjum fyrir hendi.
Helstu upplýsingar sem krafist er til erfðakrafna eru ICD (International Classification of Diseases) kóða sem er þekktur sem greiningarkóða.
Greining og verklagsreglur
Greiningarkóðar eru notaðir til að lýsa greiningu, einkenni, ástandi, vandamáli eða kvörtun sem tengist meðferð sjúklings.
Greining ætti að vera dulmáli að hæsta stigi sértækni fyrir heimsóknina.
Almennt eru ICD kóðar notaðir ásamt HCPCS kóða (Healthcare Common Procedure Coding System) kóða. HCPCS kóðar eru skilgreindar í þremur stigum.
- Stig 1 CPT-númer (Current Procedural Terminology) kóða samanstendur af 5 stafa tölum og stjórnað af American Medical Association (AMA). CPT kóðar eru notuð til að bera kennsl á læknishjálp og verklagsreglur sem lögð eru af læknum eða öðrum leyfishöfum.
- Level II HCPCS eru alfa-tölur kóðar sem samanstendur af einum stafrófsröð bréfi, fylgt eftir af fjórum tölum og eru stjórnað af Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS). Þessar reglur bera kennsl á þjónustu sem ekki er læknir, svo sem sjúkrabílum, varanlegum lækningatækjum og apótekum.
- Stig III kóðar eru algildisnúmer W, X, Y eða Z og síðan fjórir tölustafir tölur. Annars þekktur sem staðbundin kóða, þessi kóða eru notuð sem ýmis kóða þegar engin stig I eða II stig eru til að bera kennsl á það.
Flóknu númerin eru DRG (sjúkdómsskyldir hópar). DRGs eru sambland af:
- Greining
- Málsmeðferð
- Fylgikvillar
- Einkenni
- Fyrirliggjandi skilyrði
- Aldur og kyn
DRGs eru eingöngu notaðar til að kóða innlendar kröfur. Margir vátryggjendum greiða í samræmi við DRG, því að nákvæmni allra hluta er nauðsynleg til að fá réttar kröfu endurgreiðslu.
Nákvæmt krafa er háð mörgum þáttum. Að halda áfram að uppfæra árlegar kóða breytingar, í samræmi við staðlaðar reglur um kóðun og halda nákvæmar upplýsingar um sjúklinga eru einföldar leiðir til að tryggja að lækniskröfur séu réttar.