Mismunur milli þátttakenda og ekki þátttakenda lækningaveitenda
Lærðu um muninn á þátttakendum (par) og ekki þátttakendum (ekki par). Heilbrigðisstarfsmaður getur valið að gera samninga við vátryggingafélög og aðra greiðendur eða ekki, en það eru ávinningur og gallar fyrir fyrirtæki þeirra og sjúklinga.
Þátttakendur (Par)
"Samstarfsaðilar eða þátttakendur eru læknar eða aðrir heilbrigðisstarfsmenn sem hafa samning við tiltekna vátryggjanda. Þessir samningar lýsa skilmálum um þátttöku bæði fyrir greiðanda og þjónustuveitanda.
Það eru nokkrar afleiðingar fyrir þátttakendur sem taka þátt í samningi eða samningi við tryggingargjöld. Mikilvægast er þess vegna að þjónustuveitendur hlíti ákveðnum reglum og reglugerðum sem greiðandinn leggur fram:
Sjúklingaráðgjöf
Sjúklingavinnuþátturinn í samningi milli þjónustuveitanda og greiðanda felur í sér upplýsingar um læknisþörf og nýtingu. Hver greiðandi kann að hafa eigin skilgreiningu á læknisfræðilegum nauðsynjum, byggt á stöðluðu skilgreiningunni: "Sérstaklega að vísa til þjónustu, meðferða, atriða eða tengdra starfsemi sem nauðsynleg og viðeigandi byggist á læknisfræðilegum gögnum og stöðlum læknisþjónustu til að greina og / eða meðhöndla veikindi eða meiðsli eða, meðferðir, þjónustu eða starfsemi sem mun auka heilsu sjúklingsins eða að skortur á sama muni skaða sjúklinginn. "
Kröfur um nýtingu stjórnun gefa til kynna viðmiðunarreglur um að fá fyrirfram vottun, fyrirframleyfi eða önnur krafa tilnefnd til að tryggja gæði sjúklinga og kostnaðarstýringu.
Sjúklingur ábyrgð
Allir greiðendur krefjast þess að sjúklingur beri ábyrgð á einhverjum hluta læknisreikninga. Þessi ábyrgð sjúklings er táknuð með frádráttar-, afgreiðslu- og vátryggingarfjárhæð. Samningurinn milli greiðanda og þátttakanda gefur einnig til kynna að þjónustuveitandi sé skylt að gera allar tilraunir til að safna ábyrgð sjúklingsins.
Innheimtu kröfur
Kröfur um innheimtu geta verið mismunandi eftir því hvaða þjónustuveitandi er og skilmálarnir sem tilgreindar eru í þátttökuveitusamningnum. Þessar kröfur tilgreina upplýsingar um upplýsingar um kóðun, vinnslu krafna, upplýsingar um kröfuform, tímanlega umsókn, sjúkraskrár og skjöl, viðmiðunarreglur um áfrýjun og endurgreiðslu.
Ákvörðun um hvort ekki sé þátttakandi eða ekki, mun ráðast á greiðanda og hversu gagnlegt það verður að ná markmiðum stofnunarinnar.
Aðilar sem ekki taka þátt (non-Par)
Löggjafar eða aðrir sem eru ekki þátttakendur eru læknar eða aðrir heilbrigðisstarfsmenn sem hafa ekki samþykkt að gerast samkomulag við tiltekna vátryggjanda, ólíkt þátttakendum. Þeir geta einnig verið kallaðir utanaðkomandi veitendur .
Mikil munur á þátttakendum og þátttakendum sem ekki eru þátttakendur eru óvissa. Providers sem kjósa að vera ekki þátttakandi hafa engar tryggingar fyrir því að þeir fái greiðslur frá vátryggingasjóði.
Að hafa sjúklinginn undirritað verkefnið
Úthlutun bótaforms er form sem heimilar sjúkratryggingafélagi sjúklingsins að greiða beint til læknis, læknishjálpar eða sjúkrahús vegna meðferðarinnar.
Þó að úthlutun bóta sé engin trygging mun greiðandi endurgreiða ekki þjónustuveitanda fyrir þjónustu, en veitandi getur verið gjaldgengur til að fá greiðslu fyrir heildarkostnað. Aðilar sem eru ekki þátttakendur eru ekki skyldir til að breyta eða afla hluta af heildarkostnaði þar sem þau eru ekki samin.
Það kann að vera nokkur undantekning sérstaklega fyrir utanaðkomandi aðila sem kjósa að samþykkja verkefni fyrir Medicare sjúklinga. Medicare krefst þess að þjónustuveitendur sem ekki samþykkja, sem samþykkja verkefni, samþykkja ekki leyfilegt samþykki sem greiðslu að fullu.
Annar galli af því að vera utanaðkomandi hendi er að sjúklingar eru hvattir af vátryggingafélagi sínu að nota aðeins þátttakendur. Þetta gæti verið takmörkuð við þjónustuveitanda vegna hugsanlegrar fjölda sjúklinga sem þeir kunna að missa af þátttakendum.