Sameiginlegt innheimtuform fyrir stofnanir
UB-04 samræmda innheimtuformið er rautt blek á venjulegu kröfuformi fyrir hvíta pappír sem notaðar eru af stofnunum þjónustuveitenda vegna kröfuáskriftar. Þótt það hafi verið þróað af Centers for Medicare og Medicaid (CMS), hefur það orðið staðlað eyðublað notað af öllum tryggingafyrirtækjum.
Sameiningin um innheimtu og bandaríska sjúkrahúsasambandið hanna og breyta forskriftunum fyrir Opinber UB-04 rafræn gagnasett.
Þeir birta UB-04 handbókina.
Hverjir geta gert kröfu um að nota UB-04?
Allir stofnunaraðilar geta notað UB-04 til að greiða kröfur til læknis .
- Heilbrigðisstofnun Bandalagsins
- Alhliða göngudeildarþjálfun
- Critical Access sjúkrahús
- Enda stigs nýrnasjúkdómur
- Alþjóða hæfur heilsugæslustöð
- Histocompatibility rannsóknarstofa
- Home heilsugæslustöð
- Hospice
- Sjúkrahús
- Indian heilsugæslustöð
- Skipulag stofnunarinnar
- Göngudeildarmeðferð
- Iðjuþjónustustarfsemi
- Tal sjúkdómsþjónustu
- Heilbrigðisstofnun í heilbrigðisþjónustu
- Rural heilsugæslustöð
- Hæfileikaríkur hjúkrunaraðstaða
Ráð til að undirbúa UB-04
Til að fylla út eyðublaðið nákvæmlega og fullkomlega skaltu athuga þessi atriði:
- Athugaðu með hverjum tryggingargjafa til að ákvarða hvaða gögn eru nauðsynleg.
- Gakktu úr skugga um að öll gögn séu slegin inn rétt og nákvæmlega í réttu reiti.
- Flestar leiðbeiningar um göngudeild og göngudeild eru þau sömu. Sjá Uniform Billing Guide fyrir tilteknar upplýsingar.
- Sláðu inn tryggingarupplýsingarnar, þ.mt nafn sjúklingsins nákvæmlega eins og það kemur fram á vátryggingarkortinu.
- Notaðu rétta greiningarkóða (ICD-9 eða ICD -10 ) og aðferðarkóða (CPT / HCPCS) með því að nota breytingartæki þegar þörf krefur.
- Notaðu aðeins líkamlega vistfang þjónustunnar.
- Ekki gleyma að innihalda NPI upplýsingar þar sem tilgreint er.
Nánari leiðbeiningar er að finna á www.cms.gov eða www.nubc.org
Fields of the UB-04
Það eru 81 svið eða línur á UB-04 sem vísað er til sem eyðublöð eða "FL". Hver formaður hefur sérstakt tilgang.
- Form Locator 1 Nafn innheimtu, heimilisfang, borg, ríki, póstnúmer, síma, fax og landsnúmer
- Form Locator 2 Greiðslumiðlun greiðanda-nafn, heimilisfang, borg, ríki, zip og auðkenni ef það er frábrugðið sviði 1
- Form Locator 3 Sjúklingar stjórna númer og læknis skrá númer fyrir þinn leikni
- Form Locator 4 Tegund reiknings (TOB) Þetta er fjögurra stafa kóða sem hefst með núlli, í samræmi við leiðbeiningarnar um samræmingu landsframleiðslu Sameinuðu þjóðanna.
- Form Locator 5 Federal skattnúmer fyrir aðstöðu þína
- Form Locator 6 Yfirlýsing frá og með dagsetningar fyrir þjónustuna sem falla undir kröfuna, í MMDDYY sniði.
- Form Locator 7 Ekki í notkun
- Form Locator 8 Sjúklingur nafn í Last, First, MI snið
- Form Locator 9 Sjúklingur götuheiti, borg, ríki, póstnúmer og landsnúmer
- Form Locator 10 Fæðingardagur sjúklinga í MMDDCCYY sniði
- Form Locator 11 Sjúklingur kynlíf - M, F, eða U
- Form Locator 12 Aðgangsdagur í MMDDCCYY sniði
- Formaður 13 Aðgangstími með tveggja stafa kóða frá 00 fyrir miðnætti til 23 fyrir 11 pm
- Eyðublað 14 Tegund heimsóknar: 1 fyrir neyðartilvik, 2 til bráðabirgða, 3 fyrir valnám, 4 fyrir nýfætt, 5 fyrir áverka, 9 fyrir upplýsingar sem ekki eru tiltækar.
- Form Locator 15 Upprunaland (heimildarskilyrði)
- Form Locator 16 Losunartími í sama sniði og lína 13.
- Form Locator 17 Losunarstaða með tveggja stafa kóða úr NUBC handbókinni.
- Eyðublað 18-28 Skilyrði með tveggja stafa númerum frá NUBC handbókinni í allt að 11 tilvik.
- Form Locator 29 Slys ástand (ef við á) tveggja stafa ástand kóða
- Form Locator 30 Ekki í notkun
- Eyðublað 31-34 Tilviksnúmer og dagsetningar með NUBC handbókinni fyrir kóða
- Eyðublaðið 35-36 Forvikskóða og dagsetningar í MMDDYY sniði
- Form Locator 37 Ekki í notkun
- Form Locator 38 Ábyrg nafn aðila og heimilisfang
- Form Locator 39-41 Gildi númer og magn fyrir sérstakar aðstæður frá NUBC handbók
- Form Locator 42 Tekjur kóða frá NUBC handbók
- Form Locator 43 Tekjuskatt lýsing, rannsóknarniðurstöður undanþágu (IDE) númer, eða Medicaid eiturlyf endurgreiðsla NDC (National Drug Code)
- Form Locator 44 HCPCS (Healthcare Common Procedure Kóðunarkerfi), húsnæði herbergi, HIPPS (sjúkratrygging væntanlegt greiðslukerfi) hlutfall kóða
- Form Locator 45 Þjónustuskilmálar
- Form Locator 46 Þjónustudeildir
- Form Locator 47 Samtals gjöld
- Form Locator 48 Óþakinn gjöld
- Form Locator 49 Page_of_ og Creation Date
- Formamerki 50 Greiðandi auðkenni (a) Aðal, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Formaður 51 Heilbrigðisáætlun ID (a) Aðal, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Formsetningaraðili 52 Upplýsingagjöf (a) Aðal, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Formliður 53 Úthlutun ávinnings (a) Aðal, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Formsetningaraðili 54 Fyrirframgreiðslur (a) Aðal, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Formsetningaraðili 55 Áætlað upphæð vegna (a) Aðal, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Eyðublaðið 56 Innheimtuveitur fyrir innheimtuveitu (NPI)
- Formannari 57 Annað veitir ID (a) Aðal, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Formi umsækjanda 58 Nafn vátryggðs (a) Aðal, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Formsetningaraðili 59 Samband sjúklinga (a) Aðal, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Kennimerki 60 Sjálfstæð auðkenni einstaklingsins (a) Aðal, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Eyðublaði 61 Vátryggingafélagsheiti (a) Helstu, (b) Secondary, og (c) Tertia
- Formsetningaraðili 62 Vátryggingarhópsnúmer (a) Aðal, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Formsetningaraðili 63 Meðferðarkóða (a) Primary, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Skjalfestir 64 Skjalfestingarnúmer sem einnig er nefnt Innra eftirlitsnúmer (a) Aðal, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Formaður 65 Nafn vinnuveitanda vátryggðs (a) Primary, (b) Secondary, og (c) Tertiary
- Form Locator 66 Greiningarnúmer (ICD)
- Formsetningarþáttur 67 Meginregla greiningarkóða, önnur greining og viðstaddir (POA) vísbendingar
- Form Locator 68 Ekki í notkun
- Form Locator 69 Aðgengi greiningarkóða
- Form Locator 70 Sjúklingur ástæða fyrir heimsókn númer
- Form Locator 71 Framsækið greiðslukerfi (PPS) kóða
- Form Locator 72 Ytri orsök skaðabóta og POA vísir
- Form Locator 73 Ekki í notkun
- Formsetningaraðili 74 Önnur aðferðarkóði og dagsetning
- Form Locator 75 Ekki í notkun
- Form Locator 76 Aðgengi fyrir hendi NPI, auðkenni, hæfi og síðasta og fornafn
- Form Locator 77 Læknir NPI, auðkenni, hæfur og síðast og fornafn
- Form Locator 78 Önnur veitir NPI, auðkenni, hæfir og síðasta og fornafn
- Form Locator 79 Önnur veitir NPI, auðkenni, hæfir og síðasta og fornafn
- Form Locator 80 Athugasemdir
- Form Locator 81 Taflafræði númer og kennari