Neytendur hafa fengið milljarða dollara í endurgreiðslum á MLR
The Affordable Care Act, samþykkt árið 2010, gerði sómasamlegar breytingar á reglum sem gilda um sjúkratryggingar. Ein af þessum breytingum var regla um hlutfall iðgjalda sem vátryggingafélög þurfa að eyða á lækniskostnaði enrollees, í stað stjórnsýslukostnaðar.
Fyrir ACA, tryggingafélög gætu sett eigin leiðbeiningar þeirra.
Vátryggingastofnunin myndi endurskoða iðgjaldarréttindi sem vátryggjendum lagði til, þótt endurskoðunarferlið væri ekki alltaf sterkt. Og ef vátryggjandi hafði sérstaklega mikla stjórnsýslukostnað, var það ekki mikið í vegi fyrir ráðningu eftirlitsaðila eða neytenda.
En ACA lagði kröfu um skaðatryggingaskyldu, sem tilgreinir hámarksfjölda iðgjalda sem vátryggjendum getur eytt á stjórnsýslukostnaði. Á stóru hópamarkaði verða vátryggingafélög að eyða að minnsta kosti 85 prósent af iðgjöldum vegna læknisfræðilegs kostnaðar og góða úrbætur á heilbrigðisþjónustu . Á einstökum og smámörgum mörkuðum er þröskuldurinn 80%. Þannig geta vátryggjendum eytt 15 eða 20 prósent af tekjutekjum vegna stjórnsýslukostnaðar (fer eftir því hvort áætlunin er seld á stórum hópamarkaði eða á einstökum og smámörgum mörkuðum) og restin af iðgjaldavörunum sem vátryggjandinn safna verður að vera varið til læknis krafna og hluti sem bæta heilsugæslu sjúklinga.
"Stór hópur" vísar yfirleitt til tryggingar sem eru seldar til vinnuveitenda með meira en 50 starfsmönnum. En í Kaliforníu, Colorado, New York og Vermont eru stórar hópáætlanir seldir til vinnuveitenda með meira en 100 starfsmenn, þar sem lítil markað í þessum ríkjum felur í sér vinnuveitendur með allt að 100 starfsmenn.
Hvað voru MLR fyrir félagið fyrir ACA?
MLR reglur ACA voru teknar til framkvæmda árið 2011. Áður en næstum tveir þriðju hlutar vátryggjenda voru nú þegar að eyða flestum meðlimum iðgjalda sinna til læknisskuldbindinga en það var ekki fyrirkomulag til að takast á við þær sem voru " t.
Og það breytilegt verulega frá einum markaði til annars. Samkvæmt skýrslu ríkisstjórnarskuldbindinga voru 77 prósent stórra vátryggingafélaga og 70 prósent lítilla hóp vátryggjenda þegar að uppfylla nýjar leiðbeiningar um MLR árið 2010 (áður en þau tóku gildi) en aðeins 43 prósent einstakra markaðsveitenda voru að eyða 80 prósentum af iðgjöldum tekjum á læknisþjónustu kostnaður það ár. Og samkvæmt CMS gögn, 45 prósent af fólki með einstaka markaðs vátryggingaryfirvöldum árið 2010 voru tekin af áætlunum sem voru að eyða að minnsta kosti 25 prósent af iðgjöldum tekjur af stjórnunarkostnaði.
Það er mikilvægt að hafa í huga að aðeins um 7 prósent Bandaríkjamanna hafa umfjöllun á einstökum markaði, en 49 prósent hafa umfjöllun á vinnumarkaðsaðilum, þar með talin stór og lítil atvinnurekendur.
Stjórnunarkostnaður hefur alltaf verið lægri þegar vátryggjandinn getur fjallað um meira líf með hverja áætlunarkaup.
Þess vegna eru kröfur MLR strangari fyrir stóra vátryggingafélög en fyrir litla hóp og einstaka markaðsveitendur.
Hvernig er krafist MLR reglna?
Reglur MLR-reglna gilda um öll fullvaxinna áætlanir í einstökum, litlum hópum og stórum hópmörkuðum, þar á meðal ömmuðum og upprunalegu áætlunum. En það á ekki við um sjálfstætt vátryggingatæki (stærri vinnuveitandi, þeim mun líklegra að þeir séu sjálfstætt tryggðir, frekar en að kaupa umfjöllun fyrir starfsmenn sína, 61 prósent allra starfsmanna sem eru með vinnuveitandi styrktar umfjöllun falla undir sjálfstætt vátryggður áætlanir).
Hinn 31. júlí ár hvert tilkynnir vátryggjendum til CMS með viðeigandi tekjum og gjöldum frá fyrra ári.
Vátryggjendum er talið hafa uppfyllt kröfurnar um MLR ef þeir eyddu að minnsta kosti 85 prósent af stórum hópi iðgjöldum vegna læknisþjónustu og gæða úrbóta og 80 prósent lítilla hópa og einstakra markaðs iðgjalda á heilbrigðisþjónustu og gæði úrbóta.
Vátryggingafélög sem uppfylla ekki þessi markmið verða að senda endurgreiðslur til vátryggingartaka, að endurgreiða þau í raun og veru fyrir það sem er að hámarki iðgjöld. MLR kröfurnar tóku gildi árið 2011 og fyrstu endurgreiðslur voru sendar út árið 2012. Frá árinu 2014 hefur endurgreiðslan verið byggð á þriggja ára meðaltali MLR félagsins, frekar en aðeins MLR í fyrra.
HHS getur lagt peninga viðurlög á vátryggjendum sem ekki tilkynna MLR gögn, eða sem eru ekki í samræmi við endurgreiðslu kröfur.
Hver fær endurgreiðslur?
Árið 2017 fengu u.þ.b. 3,9 milljónir manna MLR endurgreiðslur, annaðhvort beint frá vátryggingafélögum sínum eða í gegnum vinnuveitendur sína. Það er aðeins um 1,2 prósent af Bandaríkjamönnum, svo flestir fá ekki MLR endurgreiðslur. Auðvitað gilda MLR reglur ACA einungis um fulla vátryggða vinnuveitanda sem styrktar eru og einstakar markaðsáætlanir. Þeir eiga ekki við um sjálfstætt vátryggða hópskipulag eða Medicare og Medicaid, sem ná yfir stóran hóp íbúanna (en það eru sérstakar MLR reglur fyrir Medicare Advantage og D hluta og áætlanir um Medicaid ).
En jafnvel meðal heilbrigðisáætlana sem falla undir MLR reglur ACA eru flestir í samræmi og þurfa ekki að senda endurgreiðslur. Og samræmi hefur batnað með tímanum. 95 prósent af fólki með einstaklingsbundið markaðsheilbrigðisviðfangsefni voru tekin af áætlunum sem uppfylltu MLR kröfur árið 2016 (samanborið við aðeins 62 prósent meðlimanna árið 2011). Á stórum hópamarkaði eru 96 prósent af kröfum í áætlunum sem uppfylltu MLR reglurnar árið 2016 og á litlum hópamarkaði voru 90 prósent af völum undir MLR-samhæfðum áætlunum 2016.
MLR endurgreiðslur eru byggðar á öllu viðskiptabanka félagsins á hverjum markaði (stór hópur og einstaklingur / lítill hópur). Það skiptir ekki máli hvaða hlutfall af iðgjöldum þínum var varið til lækniskostnaðar, eða hvaða hlutfall af heildaruppgjöri vinnuveitandahópsins var varið í heildarkostnaði læknisins. Það sem skiptir máli er heildarfjárhæðin þegar allar iðgjöld félagsins eru sameinuð og samanborið við heildarfjárhæðina sem vátryggjandinn eyddi vegna læknisfræðilegs kostnaðar og gæðaþróunar.
Augljóslega myndi það ekki virka að horfa á MLR á einstakra stigi, þar sem sá sem helst er heilbrigður allt árið gæti aðeins fengið nokkur hundruð dollara í kröfum, en nokkur þúsund dollara í iðgjöldum, en sá sem er mjög veikur gæti haft milljónir dollara í kröfum samanborið við sömu nokkur þúsund dollara í iðgjöldum. Allt vátryggingin er að safna öllum áhættu í stórum hópi vátryggingafélaga, svo það er hvernig MLR reglur vinna líka.
Á einstökum markaði, senda vátryggingafélög sem ekki uppfylla MLR kröfurnar einfaldlega að senda endurgreiðsluréttar beint til hvers vátryggingartaka. En á vinnumarkaðsaðilum (stór hópur og lítill hópur) sendir félagið endurgreiðsluna til vinnuveitanda. Þaðan getur vinnuveitandinn dreift peningum til innritunar eða notað endurgreiðsluna til að draga úr framtíðarálagi eða bæta ávinning fyrir starfsmenn.
MLR endurgreiðslur eru yfirleitt ekki skattlagðir, en það eru aðstæður þar sem þær eru (þ.mt aðstæður þar sem sjálfstætt starfandi starfsmenn draga frá iðgjöldum sínum á skattframtali). IRS útskýrir skattlagningu MLR endurgreiðsla hér með nokkrum dæmi atburðum.
Hversu mikið eru endurgreiðslur?
Samtals endurgreiðslur voru miklu hærri árið 2011 en þeir hafa verið á næstu árum, þegar vátryggjendum var notaður við nýju reglurnar. Á hverju ári birtir CMS gögn sem sýna heildar endurgreiðslur og meðaltal endurgreiðslur fyrir heimili í hverju ríki sem fengu endurgreiðslur. Á fyrstu sex árum hafa MLR endurgreiðslur skilað um 3,24 milljarða dollara til neytenda:
- 1,1 milljörðum Bandaríkjadala fyrir árið 2011 (endurgreiðslur sendar árið 2012)
- $ 504 milljónir árið 2012 (endurgreiðslur sendar árið 2013)
- $ 333 milljónir árið 2013 (endurgreiðslur sendar árið 2014)
- $ 469 milljónir árið 2014 (endurgreiðslur sendar árið 2015)
- $ 397 milljónir árið 2015 (endurgreiðslur sendar árið 2016)
- $ 447 milljónir árið 2016 (endurgreiðslur sendar árið 2017)
Árið 2017, meðaltal manneskja sem fékk MLR endurgreiðsla fékk 113 $, en það var mjög mismunandi frá einu ríki til annars. Fólk í Kaliforníu, sem fékk endurgreiðslur, fékk að meðaltali $ 599, en fólk í 11 ríkjum fékk enga endurgreiðslur yfirleitt, vegna þess að allir vátryggjendum í þeim ríkjum uppfylltu kröfur MLR.
Vátryggjendum eyða nokkrum mánuðum á hverju ári ákvarða hvað iðgjöld þeirra eiga að vera á komandi ári og þeim fyrirhugaðar vextir eru tvísköttaðir af ríkisfyrirtækjum og sambandsmönnum. En heilsufullyrðingar geta sveiflast verulega frá einu ári til annars og áætlanir sem vátryggjendum nota eru ekki alltaf að vera nákvæmir. Þannig að endurgreiðslan á MLR-stöðvunum er afturkölluð, ef vátryggingafélögin þurfa ekki að eyða 80 prósentum (eða 85 prósent á stórum hópamarkaði) á iðgjöldum vegna læknisfræðilegs kostnaðar og gæðaþróunar.
Til dæmis, árið 2017, þegar vátryggingafélög voru að setja verð fyrir einstaka markað fyrir 2018, var umtalsverður óvissa hvað varðar hvort Trump stjórnsýslu myndi halda áfram að veita sambands fjármögnun vegna kostnaðarhlutdeildar lækkunar (CSR). Að lokum lék stjórnvöld þessi fjármögnun en ákvörðunin kom aðeins nokkrar vikur áður en opinn skráning hófst og vextir í flestum ríkjum höfðu þegar verið staðfest. Vátryggjendum sprakk í mörgum tilfellum til að stilla vexti sína á þeim dögum sem leiddu til opinnar skráningar en mörg ríki höfðu þegar ráðlagt vátryggjendum að byggja vexti sína á þeirri forsendu að CSR fjármögnun yrði sagt upp með lægri varakostnaðar sem yrði hrint í framkvæmd ef það gerði það Það er ekki endanlegt.
En í Louisiana tóku eftirlitsstofnanir fram í september 2017 (mánuður áður en CSR fjármögnun var útrýmt af sambandsríkinu) að vátryggjendum í ríkinu höfðu lagt inn vexti á grundvelli þeirrar forsendu að CSR fjármögnun myndi enda og engin varabúnaður væri til staðar til að laga þau verð ef sambandsríkið ákvað að halda áfram að veita CSR fjármögnun til vátryggjenda. Í staðinn skýrði ríkið að MLR reglurnar yrðu notuð til að flokka það út síðar, með einróma sem fengu endurgreiðslur sem hefjast árið 2019, ef þeir endaði með tvöfalda fjármögnun fyrir CSR (með hærri iðgjöldum og beinni sambands fjármögnun).
Að lokum kom þetta ekki fram, þar sem CSR fjármögnun var reyndar útrýmt. En nálgun Louisiana á ástandinu er dæmi um hvernig hægt er að nota MLR reglur til að tryggja að neytendur séu að lokum varið í aðstæðum þar sem óvissa er um hvernig kröfur munu enda á að bera saman við iðgjöld.
Hvernig myndu lýðræðisflokkar endurbæta fyrirmæli breytingar á MLR reglum?
Í mars 2018 kynnti Senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) neytendalögin um heilsuvernd , sem miða að því að koma á stöðugleika og verndun sjúkratrygginga fyrir neytendur. Fyrsti hluti löggjafarinnar kallar á að auka MLR kröfur fyrir einstaklings- og smásölumarkaðinn í 85 prósent og koma þeim í samræmi við núverandi kröfur um stóra hópa.
Þessi löggjöf er styrkt af nokkrum áberandi öldungadeildarmönnum, þar á meðal Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kaliforníu), Tammy Baldwin (Wisconsin) og Kirsten Gillibrand (New York). En ólíklegt er að fá grip í þinginu þar til og þegar demókratar hafa meirihluta.
Þannig eru nú núverandi MLR reglur líklegri til að halda áfram. En verndarverndarlögin um neytendur um heilsuvernd þjóna sem vegamaður fyrir hvar demókratar langar að fara ef þeir öðlast meirihluta, svo það er mögulegt að við getum séð strangari hömlur á vátryggjendum á komandi árum. Til að vera ljóst hafa mörg vátryggingafélög, einkum á einstökum markaði, haft MLR vel yfir 80 prósent á undanförnum árum. Sumir hafa verið umfram 100 prósent, sem er greinilega ósjálfbær og er hluti af þeirri ástæðu að iðgjöldin hafa aukist verulega í einstökum vátryggjendum, augljóslega er ekki hægt að eyða meira á kröfum en þeir safna í iðgjöldum.
En fyrir sum vátryggingafélög myndi skipta yfir á hærra MLR kröfu á einstökum og litlum hópsmarkaði þvinga þeim til að verða skilvirkari. Á hinn bóginn myndu menn halda því fram að MLR reglurnar hvetja ekki vátryggjendum til að setja þrýsting á sjúkrahúsa (sjúkrahús, læknar, lyfjaframleiðendur osfrv.) Til að draga úr heildarkostnaði þar sem iðgjöld geta einfaldlega hækkað til að halda upp með vaxandi heilsugæslu kostnaði. Vátryggjendum þarf bara að eyða meginhlutanum af þessum iðgjöldum vegna læknisfræðilegs kostnaðar, en fyrir neytendur geta iðgjöldin haldið áfram að hækka á stigum sem eru ósjálfbær án iðgjaldsnýtingar.
> Heimildir:
> Miðstöðvar fyrir Medicare og Medicaid Services. Miðstöð neytendaupplýsinga og tryggingar eftirlit. Lækningatap.
> Miðstöðvar fyrir Medicare og Medicaid Services. Samantekt á 2016 niðurstöðum úr læknisskorti . Tilkynnt og birt í 2017.
> Ríkisendurskoðunarskrifstofa Bandaríkjanna. Bréf til húsnefndar um menntun og vinnuafli. Einkalífeyristrygging: Snemma vísbendingar sýna að flestir vátryggjendum hefði metið eða farið yfir nýjan læknisskort . 31. október 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Neytendaverndarlög . Kynnt í mars 2018.