Sjúkratryggingafrávik gerist þegar sjúkratryggingafélagið neitar að greiða fyrir eitthvað.
Einnig þekktur sem kröfu um afneitun getur vátryggjandi neitað að greiða fyrir meðferð, próf eða meðferð eftir að þú hefur fengið það eða þegar þú ert að leita að fyrirmælum áður en þú hefur fengið heilbrigðisþjónustu.
Af hverju eru heilbrigðisvátryggjendur útgefnar afneitun
Það eru bókstaflega hundruðir ástæður sem heilbrigðisáætlun gæti hafnað greiðslu fyrir heilbrigðisþjónustu.
Sumar ástæður eru einfaldar og tiltölulega auðvelt að laga, sumir eru erfiðari að takast á við.
Algengar ástæður fyrir afneitun sjúkratrygginga eru:
- Pappírsvinnsla blanda upp. Til dæmis skrifaði skrifstofa læknisins kröfu um John Q. Public, en vátryggjandinn þinn hefur þú skráð þig sem John O. Public.
- Vátryggjandinn telur að beiðni þjónustunnar sé ekki læknisfræðilega nauðsynleg . Það eru tveir mögulegar ástæður fyrir þessu:
- Þú þarft virkilega ekki umbeðna þjónustu.
- Þú þarft þjónustuna, en þú hefur ekki sannfært heilbrigðisstarfsmann þinn um það. Kannski þarftu að veita frekari upplýsingar um af hverju þú þarft umbeðna þjónustu.
- Vátryggjandinn vill að þú reynir annað, venjulega ódýrari, valkostur fyrst. Í þessu tilfelli verður oft umbeðin þjónusta samþykkt ef þú reynir ódýrari valkostinn fyrst og það virkar ekki.
- Umbeðin þjónusta er ekki tryggð ávinningur. Þetta er algengt fyrir hluti eins og skurðaðgerð eða meðferð sem ekki er samþykkt af FDA.
- Heilbrigðisáætlun þín samþykkir ekki þjónustuna ef það er veitt af viðkomandi heilbrigðisstarfsmanni en samþykkir þjónustuna ef þú notar aðra þjónustuaðila. Í þessu tilviki gæti þjónustan verið samþykkt ef þú velur annan heilbrigðisstarfsmann. Að öðrum kosti gætirðu reynt að sannfæra vátryggingafélagið um að valinn þjónustuveitandi þín sé sá eini sem er fær um að veita þessa þjónustu.
- Ófullnægjandi upplýsingar sem fylgja með kröfunni eða fyrirfram heimildarbeiðni. Til dæmis, þú hefur beðið um Hafrannsóknastofnun af fótum þínum, en skrifstofu læknisins sendi ekki neinar upplýsingar um það sem var athugavert við fótinn þinn.
- Þú fylgdi ekki reglunum. Segjum að heilsuáætlun þín krefst þess að þú fáir fyrirfram heimild fyrir tiltekna, ekki neyðarpróf. Þú hefur prófið gert án þess að fá fyrirfram heimild frá félaginu þínu. Vátryggjandinn þinn hefur rétt til að hafna greiðslu fyrir prófið, jafnvel þótt þú þurfti það virkilega vegna þess að þú fylgdi ekki reglum heilbrigðisáætlunarinnar.
Hvað á að gera um afneitun
Hvort sem heilsuáætlun þín neitir kröfu um þjónustu sem þú hefur þegar fengið eða neitað fyrirfram heimildarbeiðni, fáðu afneitun er pirrandi. Ef þú færð fyrirfram samþykki getur þú hugsað að þú sést bannað að fá meðferð, próf eða meðferð. Hugsaðu aftur.
Afneitun þýðir ekki að þú hefur ekki heimild til að hafa þessa tiltekna heilbrigðisþjónustu. Í staðinn þýðir það bara að félagið þitt greiðir ekki fyrir það. Ef þú ert reiðubúinn til að borga fyrir það sjálfur, út af vasa, munt þú líklega geta haft heilbrigðisþjónustu án frekari tafar.
Ef þú hefur ekki efni á að borga fyrir utan vasa , eða ef þú vilt frekar ekki, gætirðu viljað líta á orsök afneitunarinnar til að sjá hvort þú getir fengið það.
Þetta ferli er kallað aðlaðandi afneitun.
Allar heilsufarsáformar eru í gangi fyrir aðlaðandi afneitun. Þetta ferli verður lýst í upplýsingum sem þú færð þegar þú hefur tilkynnt að kröfu þín eða fyrirfram heimildarbeiðni hafi verið hafnað. Fylgdu áfrýjunarferli heilsuáætlunarinnar vandlega. Halda góðu gögnum um hvert skref sem þú hefur tekið, þegar þú tókst það og hver þú talaðir við ef þú ert að gera hluti í síma.
Ef þú ert ekki fær um að leysa málið með því að vinna innanhúss innan heilbrigðisáætlunarinnar geturðu beðið um ytri endurskoðun á afneituninni. Þetta þýðir að ríkisstofnun eða annar hlutlaus þriðji aðili mun endurskoða kröfu þína um afneitun.