Out-of-Pocket Max: Hvernig það virkar og hvernig ACA reglur það
Hámarksfjárhæð bótaþols er stærsti fjárhæðin sem þú þarft að greiða í átt að kostnaði við heilsugæslu þína á hverju ári, að því gefnu að þú fáir umönnun sem nær yfir tryggingaráætlunina þína og notar netkerfi sjúkrahúsa og lækna.
Eftir að þú hefur greitt nóg í frádráttarbótum , samborgar og tryggingar til að ná hámarksfjárhæðinni þinni, greiðir sjúkratryggingafélagið þitt fyrir alla aðra netið, læknisfræðilega nauðsynlegt heilsugæslu fyrir það sem eftir er af því ári.
En það virkar ekki alltaf þannig. Þó að hámarksfjárhæðin sé hönnuð til að takmarka fjárhagslegan áhættu þegar þú hefur mikla heilbrigðisþjónustu kostar það heilsufartryggingafélagið til meiri fjárhagsáhættu. Þannig þróuðu sjúkratryggingafélög skapandi aðferðir til að draga úr þeirri áhættu. Þessar aðferðir valda ruglingi um það sem skiptir máli fyrir hámarkshraða þinn, það sem heilsufélagið þitt greiðir fyrir eftir að þú hefur náð því og hversu mikið það er í raun og veru.
Hvernig virkar hámarksmagnið venjulega
Við skulum skoða dæmi: Þú átt frádrátt í $ 1.000, samþykkt um 20 prósent og úthlutað hámarki $ 5.000 á ári.
Þú brýtur ökkla þína. Þú ert tekin til aðgerðar um nóttina. Skurðaðgerðin þín verður sýkt. Þú ert á sjúkrahúsi í tvær vikur, hefur tvær aðgerðir, og færðu sýklalyf í blóði heima í gegnum heilsugæslu heima í þrjár vikur.
Hérna er hvernig reikningarnir þínar myndu standa upp án hámarkshraða á móti á móti hámarki 5.000 krónur:
- Neyðarnúmerið þitt er $ 4.000.
Án úthlutunarþols, greiðir þú $ 1.000 frádráttarbær og $ 600 í vátryggingu.
Með úthlutunarmörkum greiðir þú sömu $ 1.000 frádráttarbær og $ 600 í samrekstri.
- Sjúkraskráin þín er $ 40.000.
Án úthlutaðs grunnlífs greiðir þú $ 8.000 samrekstur (20 prósent).
Með úthlutunarmörkum greiðir þú aðeins $ 3.400. Þú hefur náð hámarkshraða þínum og þú hættir að borga ($ 5,000 af heildarupphæðinni kemur frá $ 1000 frádráttarbærum þínum, $ 600 mynt fyrir ER heimsóknina og $ 3.400 samstarf á sjúkrahúsreikningnum). - Heilbrigðisreikningurinn þinn er $ 3.000.
Án úthlutunarskuldbindinga greiðir þú 600 $ samvist.
Með úthlutunarmörkum greiðir þú ekki neitt. Heilbrigðisstarfsmaður þinn greiðir allan kostnað af heilsugæslu á heimili þínu vegna þess að þú hefur nú þegar náð hámarkslengdinni. - Heildarkostnaður brjóstakrabbameins þíns er $ 47.000.
Án úthlutunarþols greiðir þú $ 10.200; Vátryggjandinn þinn greiðir 36.800 kr.
Með úthlutunarmörkum greiðir þú $ 5.000; Vátryggjandinn greiðir 42.000 $. - Þú þarft fleiri heilbrigðisþjónustu síðar á árinu.
Án úthlutaðs grunnlífs myndi þú greiða 20 prósent trygginguna.
Með úthlutunarmörkinni greiðir þú ekkert.
Úthlutunarreglur voru mjög mismunandi fyrir 2014
Úthlutunarmörkin þín á $ 5.000 spara þér mikið af peningum, en það kostar heilsugæslustöðvar þitt eins mikið og það bjargaði þér. Áður en ákvæðin um umönnunarráðstafanir voru gerðar til að stjórna úthlutunarmörkum, notuðu sum heilbrigðisvátryggjendum mismunandi aðferðir til að halda kostnaði sínum (og iðgjöldum) eins lítið og mögulegt er.
Þessar breytingar breyttu meira af kostnaði við heilsugæslu þína á þér: þú borgar meira og þeir borga minna. Vátryggjendum notaði þrjár grunntækni til að gera þetta, en enginn þeirra er leyfður lengur, þökk sé ACA:
- Fyrsta aðferðin gerði það erfiðara fyrir þig að ná takmörkunum með því að ekki greiða allan kostnaðinn þinn í átt að hámarki. Vátryggjandinn kann að hafa ákveðið að ekki lána eitt eða fleiri af þessum í mörg ár:
- Frádráttarbær
- Samþykktir
- Samtrygging fyrir fíkniefni
- Samþykki fyrir prófanir
- Samþykki fyrir utan umönnun á netinu
- Í annarri tækni greiddi félagið ekki 100 prósent af heilsugæslukostnaði þínum eftir að þú náði úthlutunarmörkum þínum.
Til dæmis getur heilbrigðisáætlun krafist þess að þú haldi áfram að greiða afrit hvenær sem þú sérð lækninn, jafnvel þótt þú hafir þegar náð hámarkslengdinni. Í því tilviki hefði hámarkið náð að verja þig gegn því að greiða lánveitingar til hvíla á árinu, en ekki frá því að greiða greiðslur.
Lærðu muninn á copays og coinsurance .
Sumar heilsuáætlanir útilokuðu lyfseðilsskyld lyfseðilsskyld lyf frá hámarki. Í þessu tilfelli verður þú að halda áfram að greiða hlut þinn af kostnaðarverði lyfseðla, jafnvel eftir að þú hefur náð úthlutunarmörkum þínum. Ef þú átt 30 prósent af vátryggingu á lyfjum og þú varst á háu lífrænu lyfi sem kostar $ 30.000 á ári, þá myndi þú greiða $ 9.000 fyrir það eiturlyf, jafnvel þó að þú hafir $ 5.000 í hámarki. - Þriðja tæknin skapaði sérstaka hámarkshraða fyrir mismunandi hlutum heilsugæsluþjónustunnar. Algengasta dæmiið var að fá hámarksverð fyrir lyfseðilsskyld lyf og aðskildum hámarki fyrir allt annað.
Eftir að þú náði úthlutunarmörkum fyrir fíkniefni tóku félagið 100 prósent af kostnaði við lyfseðilinn þinn, en þú hélt áfram að greiða hlut þinn af kostnaði utan lyfsins. Eftir að þú náði hámarkslengdinni fyrir alla aðra umfjöllun , náði félaginu 100 prósent af kostnaði vegna heilsugæslu án lyfjagjafar en þú hélt áfram að greiða hluta af kostnaði vegna lyfjagjafar nema þú mundir líka hittast utan um- hámark vasa fyrir lyf.
Sjúkratryggingafélagið náði ekki 100 prósentum af heilsugæslu þinni fyrr en þú hafði náð bæði úthlutunarmörkum. Ef hver takmörk var $ 5.000 greiddu þú $ 10.000 áður en heilsuáætlunin byrjaði að greiða 100 prósent.
The Affordable Care Act & Out-Of-Pocket Hámark
Ekki aðeins voru þessar áhættumatunaraðferðir ruglingslegar fyrir neytendur, en þeir létu einnig fólk líða eins og þeir hefðu verið meðhöndlaðir ósanngjarnt. Ef allt gengur upp fyrir $ 5.000, þá ættir þú að hafa þurft að greiða 9.000 dollara fyrir lyfseðilsskyld lyf sem var undir heilsuáætluninni þinni? Lögreglumenn brugðust við þessari neytandi gremju með því að stjórna heilsugæslustöðvum utan ramma.
The Affordable Care Act gerir úthlutað hámarksflugi minna flókið. Það setur takmörk á hversu mikið hámarksfjárhæðin getur verið á hverju ári. Það krefst þess að frádráttarbætur, löggjafarþóknun og vátryggingafélög fái allar kröfur til úthlutunar. Þessi krafa útrýma áhættumatunaraðferðum heilbrigðisvátryggingafélaga númer eitt.
ACA krefst heilbrigðisáforma um að greiða 100 prósent af kostnaði vegna umönnunar frá þjónustuveitendum um netið allt árið eftir að úthlutunarmörkin hafa verið náð. Þessi krafa útrýma tækni númer tvö.
Árið 2017 geta heilbrigðisáætlanir sem ekki eru afar stórt ekki meira en 7,150 $ fyrir einn einstakling eða 14.300 kr. Fyrir fjölskyldu (og einstakar takmarkanir á úthlutun verða að vera innbyggð í heilbrigðisáætlunum fjölskyldunnar , þannig að einn Ekki er hægt að þurfa að greiða meðlim í fjölskyldunni að greiða meira en 7.150 $).
Árið 2018 munu þessi mörk aukast til $ 7.350 fyrir einstakling og $ 14.700 fyrir fjölskyldu. Eins og ávallt er gert ráð fyrir að heilsuáætlanir geti haft mörg mörk fyrir neðan þetta magn (og margir vilja) en ekki yfir þeim.
ACA stofnaði einnig sjúkratryggingasjóði sem lækkar hámarksfjárhæð fyrir hæfileikaríkan einstakling, og það mun halda áfram að gilda árið 2018.
Stuðningurinn og flestir neytendaverndar ACA voru hófst þann 1. janúar 2014. Hins vegar þurftu ekki nokkrar stórar áætlanir um heilbrigðisáætlun fyrr en áætlunartímabil sem hefjast 1. janúar 2015 eða síðar (ef þeir fengu meðferð á læknis- og lyfseðli fyrir sig, Þeir voru heimilt að hafa aðskildum úthlutunarmörkum árið 2014). Og forfaðir áætlanir þurfa ekki að fylgja öllum reglum ACA, svo að þeir geti haldið áfram að nota gamla reglur sínar varðandi hámarkshraða. Í ríkjum sem enn leyfa þeim að vera fyrir hendi, geta ömmuáætlanir einnig haldið áfram að nota fyrirfram ACA-úthlutunarmörk, en ömmuáætlanir verða að ljúka í lok 2018.
Hvernig vernda ég sjálfan mig?
Ekki lulled í sjálfstraust vegna þess að neytendavernd er til staðar. Það eru enn nokkur kostnaður sem þú munt bera ábyrgð á því að borga eftir að þú hefur náð hámarksumboðinu. Þessir fela í sér:
- Hlutir sem heilsuáætlun þín ákveður er ekki læknisfræðilega nauðsynleg.
- The jafnvægi reiknuð hluti og kostnaður hlutdeild fyrir utan heilsugæslu .
- Hlutir sem ekki falla undir heilsuáætlunina eins og skurðaðgerðir.
- Kostnaðarhlutdeild fyrir hluti sem eru ekki talin nauðsynleg heilsutjóni. Þessir ómissandi ávinningur er auka ávinningur þinn heilsu áætlun þarf ekki að veita en kýs að.
- Sjúkratryggingargjöld þín.
Hver heilbrigðisáætlun veitir yfirlit yfir ávinning og umfjöllun eða samantektaráætlun Lýsing sem lýsir því hvað úthlutunarmörkin eru og hvað gerir og fær ekki kröfu um það. Taktu eftir þessu þegar þú ert að bera saman áætlanir meðan þú opnar skráningu eða þegar þú ert að versla fyrir sjúkratryggingu . Þú getur einnig hringt í heilsuáætlunina þína og spurt.
Það er ekkert ósiðlegt um heilbrigðisvátryggjendum að reyna að takmarka áhættuna sína svo lengi sem þau starfa innan lögmálsins og gefa skýran útskýring á skilmálum stefnu. Álagið er á þér til að tryggja að þú skiljir að fullu reglur heilsuáætlunarinnar. Þú þarft að skilja hversu mikið þú gætir verið á króknum fyrir hvert ár svo að þú getir fjárhagsáætlun á viðeigandi hátt og gert viðbúnaðaráætlanir fyrir versta tilfelli.
Hvernig myndi AHCA breyta reglunum?
The American Health Care Act (AHCA) samþykkti húsið í byrjun maí . Öldungadeildin skrifar sína eigin útgáfu, en þeir hafa ekki haft neinar skýrslugjöf eða opinber umræða, svo við vitum ekki hversu mikið af húsútgáfu þeir ætla að halda.
En húsútgáfa frumvarpsins heldur því fram að ACA sé utan ramma. Hins vegar myndi það einnig leyfa ríkjum að leita undanþágu þar sem þeir gætu endurskilgreint hvað er talið nauðsynlegt heilsufar gagn . Og ACA er utan um vasa takmörk gilda aðeins um nauðsynlegar heilsufar. Þannig að ef ríki væri að leyfa til dæmis heilbrigðisvátryggjendum að bjóða upp á einstakar markaðsáætlanir sem ekki ná yfir fæðingarorlof (með því að endurskilgreina nauðsynlegar heilsufarbætur og ekki þar með talið um meðgöngu á listanum) af-vasa fyrir nýju foreldrana, og myndi ekki telja til hámarksviðskipta vátryggingaráætlunarinnar.
Öldungadeild getur eða heldur ekki haldið ákvæðinu sem gerir ríkjum heimilt að endurskilgreina nauðsynlegar heilsufarlegar ávinninginn, en ef þeir gera það mun það veikja verndina sem ACA-húfurinn veitir á hámarksföllum sem ekki eru í vasa.
Heimildir:
Centers fyrir Medicare og Medicaid Þjónusta, Affordable Care lögum Framkvæmd FAQs Setja 18.
Heilbrigðis- og mannleg þjónusta . > Verndarvernd og hagkvæm umhirða lög; Staðlar sem tengjast Essential Health Benefits, Actuary Value og faggildingu . 25. febrúar 2013.
> Federal Register, Patient > Protection > og Affordable Care Act; HHS Tilkynning um ávinning og greiðslumat fyrir 2018; Breytingar á sérstökum skráningartímum og áætlun um áætlun um neytendur og áætlanir um neytendur >. 22. desember 2016.
United States Department of Labor. Algengar spurningar um Affordable Care Act Framkvæmd Part XII. 20. febrúar 2013.
United States Department of Labor. Algengar spurningar um Affordable Care Act Implementation (Part XVIII) og Mental Health Parity Implementation, 9. janúar 2014.