Grunnupplýsingar í heilum læknisskýrslum

Hvað þarf að vera í sjúkraskránni þinni

Næstum allir á jörðinni, sem eru fæddir á sjúkrahúsi, hafa sjúkraskrá af einhverju tagi. Sjúkraskrá er einfaldlega skrá yfir heilsu og sjúkrasögu sjúklings . Það fer eftir því hversu mikið eða þörf er á umönnun sjúklings, skrár geta verið breytilegir, en öll sjúkraskrár innihalda nokkrar algengar upplýsingar. Eftirfarandi er listi yfir algengustu tegundir upplýsinga og hvers vegna það er nauðsynlegt og gagnlegt fyrir meðferðarfólk að hafa.

1 -

Persónulegar upplýsingar um persónuskilríki

Sérhver sjúkraskrá verður að hafa sérstaka persónuupplýsingar, svo sem almannatryggingar, ríki eða ríkisstjórn, gefið út kennitölu til að binda skrána við rétta sjúklinginn. Flestar færslur munu einnig hafa sérstaka auðkenningu, en allir verða að hafa nákvæma persónuskilríki.

2 -

Sjúkrasaga

Allir hafa sjúkraskrá, jafnvel þótt þeir hafi aldrei verið á sjúkrahúsi og aldrei haft ónæmisaðgerðir. Hvernig er þetta svo? Þetta er svo vegna þess að ekki er með þessa hluti einnig í læknisfræði sögu. Sjúklingasjúkdómur inniheldur alla sjúkdóma , læknishjálp og meðferð, ofnæmi og jafnvel skort á þörf fyrir læknishjálp. Þessar upplýsingar segja læknishjálp mikið um núverandi einkenni, svo sem hvort sjúkdómurinn sé bráð eða langvarandi, árstíðabundin eða aðstæður. Ofnæmisupplýsingar sjúklingsins, eins og heilbrigður, geta verið mikilvæg mál. Ofnæmi fyrir algengum eða óalgengum efnum eða lyfjum, jafnvel matvæli, getur valdið vandamálum. Uppfært sjúkraskrár geta bjargað lífi ef sjúklingur er meðvitundarlaus eða ófær um að tala fyrir sjálfan sig.

3 -

Fjölskyldulæknisaga

Upplýsingar um heilsufar fjölskyldumeðlima er mikilvægur hluti af sjúkraskrám þínum vegna þess að sumir áhyggjur heilsa eru erfðafræðilegar. Vitandi að fjarlægur frændi hafði hangnails má ekki vera mikilvægt, en að vita að ömmu sjúklingsins hafi einhvers konar hjartaástand eða krabbamein er vissulega. Það eru margar sjúkdómar sem eru erfðafræðilegar sem geta ekki komið fram í hverri kynslóð, en nærvera þessara erfðamerkja getur dregið úr veikindum eða einkennum. Því meira fjölskyldusaga sem læknir hefur, því fleiri stykki í ráðgáta sem hann hefur.

4 -

Lyfjasaga

Það sem við tökum, hvort sem það er mælt fyrir um, gegn borðið, náttúrulyf eða ólöglegt, er mikilvægur hluti í læknisfræðilegu ráðgáta okkar. Læknisfræðingur þarf að vita um náttúrulyf, gegn borði, heimilislyfjum, lyfseðilsskyldum lyfjum og jafnvel ólöglegri fíkniefnaneyslu vegna þess hvernig þau geta haft áhrif á heilsuna ekki aðeins strax, en með tímanum. Sum lyf, lyf eða önnur inntökuefni eru vatnsleysanleg, sum eru fitusleysanleg; Sumir hafa stutt helmingunartíma, en aðrir halda áfram í líkama okkar lengur. Að auki eru sum lyfseðilsskyld lyf frábending við önnur úrræði og geta aukið einkenni eða verri þegar þau eru notuð saman við rangt innihaldsefni. Að veita fullnægjandi upplýsingar hér er afar mikilvægt.

5 -

Meðferðarsaga

Vitandi hvaða meðferðir hafa verið gefnar, hvort sem þeir unnu, og sem hafa mistekist eru mikilvægar upplýsingar fyrir hendi að hafa. Þessar upplýsingar sparar tíma og peninga í því að gefa viðeigandi meðferðir eða meðferðir.

6 -

Medical tilskipanir

Flestir sjúklingar sem hafa fengið meðferð á sjúkrahúsi hafa læknisleiðbeiningar eða lifandi vilja. Þetta skjal er geymt á skrá og segir meðferðarhópnum óskir sjúklingsins ef þeir geta ekki talað um sjálfa sig hvað varðar læknishjálp.

Þó að það eru fjölmargir aðrir hlutar sjúkraskráa eru þetta algengustu. Eins og þú sérð er hver mikilvægur hluti af heilsugæsluþrautinni. Mikilvægt er að sjúklingar skilja að á meðan það er oft tímafrekt hvenær á að ljúka inntaksformum eru þau mjög mikilvægar upplýsingar. Sumir eru mikilvægir fyrir skráningu, sumir eru mikilvægar til að bera kennsl á, en allir geta hugsanlega lifað í neyðaraðstæðum. Með tilkomu tækninnar er hægt að endurnýja sjúkraskrám auðveldlega og gera það aðgengilegt á landsvísu frekar og auka skilvirkni þeirra.