The SOAP Format fyrir rafræna heilbrigðisskýrslu

Rafræn heilsufarsskrá (EHR) gerir heilbrigðisstarfsmönnum kleift að meðhöndla sjúklingaþjónustu í gegnum skjölin, geymslu, notkun og miðlun sjúkraskráa. Áður en rafræna heilsufarsskráin rann upp, notuðu læknar SOAP sniði sem nákvæma leið til skjala.

1 -

Rafræn sjúkraskrá

Sjúkraskrá er kerfisbundin skjöl um sjúkrasögu sjúklings og umönnun. Það inniheldur yfirleitt heilsuupplýsingar sjúklingsins (PHI) sem innihalda upplýsingar um auðkenni, heilsufars sögu, niðurstöður læknisfræðilegra athugana og innheimtuupplýsingar. Dæmigerð sjúkraskrá inniheldur:

• Lýðfræðilegar upplýsingar um sjúklinga
• Fjárhagsupplýsingar
• Samþykki og heimildarform
• Meðferðarsaga
• Framfarir athugasemdir
• Skipanir læknis og fyrirmæli
• Samráð
• Lab skýrslur
• Geislafræðilegar skýrslur
• Hjúkrunarbréf
• Lyfjalisti
• HIPAA Tilkynning um persónuvernd

Sá hluti sjúkraskrárinnar sem notar SOAP sniði er Progress notkunarhlutinn. SOAP stendur fyrir efni, markmið, mat, áætlun. SOAP sniði er ennþá hægt að nota með rafrænu sjúkraskránni eins og það er notað við hefðbundna sjúkraskrár.

2 -

S er fyrir efni

S er fyrir efni

Viðkvæmar athugasemdir snerta hugmyndir og tilfinningar sjúklings um hvernig hann sér heilsufar sitt eða meðferðaráætlun. Þessar upplýsingar ættu að vera skjalfestar á grundvelli svörunar sjúklingsins við spurningum varðandi meðferðaráætlanir eða núverandi sjúkdóma.

Viðkvæmar upplýsingar innihalda:

• Fyrri sjúkrasögu
• Saga núverandi veikinda
• Endurskoðun á einkennum
• Félags saga
• Fjölskyldusaga

3 -

O er markmiðið

O er markmiðið

Markmið skýringa er á einkennum sjúklingsins, alla þætti líkamsskoðunarinnar og niðurstöður rannsókna, röntgenmynda og annarra prófana sem gerðar voru meðan á heimsókninni stóð.

Markmið upplýsinga eru:

• Hitastig, blóðþrýstingur, púls og öndun
• Almennt útlit
• Innri líffæri, útlimir og stoðkerfi
• Taugasjúkdómar og geðsjúkdómar
• Aðrar upplýsingar byggðar á sérgrein

4 -

A er fyrir mat

A er fyrir mat

Matsskýringar sameina huglægar og hlutlægar upplýsingar saman sem leiða til heilsufar sjúklings, lífsstíl eða greiningu. Matið inniheldur yfirlit yfir framvindu sjúklings frá síðustu heimsókn frá sjónarhóli læknarins.

Mat á upplýsingum felur í sér:

• Helstu einkenni og greining
• Framfarir sjúklinga
• Mismunandi greining
• Grunn lýsing á sjúklingi og ástandi kynnt

5 -

P er fyrir áætlun

P er fyrir áætlun

Áætlunin tekur til aðgerðarinnar vegna matsskýringanna. Áætlunin nær til hvers sem læknirinn áformar að gera eða leiðbeina sjúklingnum að gera til þess að meðhöndla sjúklinginn eða takast á við áhyggjur þeirra. Þetta myndi fela í sér skráningu á fyrirmælum læknisins fyrir margs konar þjónustu sem sjúklingurinn hefur veitt.

Áætlun upplýsinga inniheldur:

• Lab prófun
• Geislameðferð
• Málsmeðferð
• Tilvísun upplýsingar
• Lyfseðilsskyld lyf
• Sjúklingaþjálfun
• Aðrar prófanir

6 -

Notkun SOAP til að koma í veg fyrir læknisfræðilegar villur

Það eru margar ástæður fyrir því að læknisfræðilegir villur eiga sér stað á sjúkrastofunni. Flestir venjur hafa kerfi eða ætti að hafa kerfi til að koma í veg fyrir að villur komi fram en léleg samskipti eru númer 1 ástæða þess að sjúkleg villur eiga sér stað þegar kerfi er komið fyrir. Sjúklingar í læknisfræði, hjúkrunarfræðingum og læknum þurfa að skilja mikilvægi skjala sem er besta leiðin til að miðla sjúklingahópum.

Skjalfesting felur ekki aðeins í sér einkenni, greiningu, umönnun, meðferð og lyfjameðferð heldur einnig vandamál og áhætta fyrir heilsu og öryggisupplýsingar geta öll verið árangursríkar við að koma í veg fyrir læknisfræðilegar villur. Mundu að skjalfesta fyrri mistök og jafnvel áhyggjur sjúklingsins líka. Ekki er hægt að forðast allar villur en þegar upplýsingar eru skjalfestar nákvæmlega, geta heilbrigðisstarfsmenn greint frá og leiðrétt mistök áður en aukaverkanir koma fram.

Ófullnægjandi eða ónákvæmar sjúkraskrár og sundurliðanir á samskiptum geta haft alvarlegar afleiðingar fyrir læknastofuna og sjúklinga þess. Einn mikilvægur hluti upplýsinga sem ekki er hægt að miðla getur haft hörmulegar niðurstöður. Þó að sumar óhapp séu óhjákvæmilegar, getur skilvirk samskipti leitt til betri niðurstaðna fyrir sjúklinga og heildar árangur læknisskrifstofunnar.