Nokkrir ríki hafa innleitt eða sinnt 1332 undanþágur
Kafli 1332 í Affordable Care Act leyft að stofna 1332 undanþágur. Ef samþykki ríkisstjórnarinnar leyfir 1332 undanþágur ríkjum að afnema eða breyta ýmsum ákvæðum ACA til þess að nýta sér nýjar og sértækar aðferðir við umbætur á heilbrigðismálum. En til að vernda neytendur inniheldur ACA strangar leiðbeiningar varðandi það sem hægt er að falla frá ákvæðum ACA-ákvæða og krefst þess að ríki tryggja að fólk verði að minnsta kosti jafn vel varið samkvæmt undanþágu eins og það væri hjá ACA sjálfum.
Þrátt fyrir að ACA var samþykkt árið 2010 og meginhluti ákvæða þess tóku gildi árið 2014 var fyrsta mögulega gildandi dagsetningin fyrir 1332 undanþágur janúar 2017. Aðeins eitt ríki - Hawaii - var með 1332 undanþágu frá og með janúar 2017 en nokkrum öðrum Ríki hafa farið á undanþágu árið 2017 og búist er við að fleiri muni fylgja málum í framtíðinni.
Svo þegar talað var um 1332 undanþágur var að mestu fræðileg á undanförnum árum, er líklegra að koma upp í samtali núna. Skulum líta á hvernig 1332 undanþágur vinna, hvaða ríki geta (og getur ekki) gert með þeim og hvernig þau eru innleidd hingað til.
Grundvallarreglur um 1332 undanþágur
Þegar ACA var gerð var lögreglumaður viðurkennt að ríki hafi margs konar einstaka aðstæður sem gætu ekki verið vel þjónað með einum stærðum og öllum aðferðum. Á sama tíma vissu þeir einnig að sum ríki myndu kjósa mjög snertingu við umbætur á heilbrigðismálum, sem myndi láta neytendur lítið í veg fyrir verndarvernd ef ríkin voru einfaldlega heimilt að falla frá ACA ákvæðum án þess að strangar reglur kveðið á um árangurinn.
Sögulega, áður en ACA bjó til sambandsgólf hvað varðar grundvallarregluramma, voru ríkin allt um kortið hvað varðar hvernig þau regluðu sjúkratryggingu. Sum ríki höfðu þegar fyrir sér reglur sem voru yfir reglum ACA (New York, til dæmis, leyfir ekki iðgjöldum að vera mismunandi eftir aldri, sem er strangari en ACA, New York reglugerðin hefur verið til staðar síðan 1990).
Á hinum enda litrófsins ákváðu sum ríki að taka miklu meira markaðsaðgerða nálgun, lítið í vegi fyrir eftirliti með eftirliti áður en ACA setti lágmarksstaðla sem gilda í hverju landi.
Þannig að á meðan lið 1332 af ACA gerir ríkjum kleift að nýta sér og taka eigin nálgun við umbætur á heilbrigðismálum eru nokkrar grunnreglur sem þarf að fylgja. Í fyrsta lagi eru aðeins ákveðnar ákvæði ACA sem hægt er að falla frá með 1332 undanþágu. Afhendingarsviðin fela í sér:
- ACA Titill I, Texti D, Hlutar I og II. Þessar köflur eiga við nauðsynlegar kröfur um heilbrigðisbætur , tryggingakröfur um gildi (þ.e. ACA ákvæði sem krefjast allra áætlana að passa inn í annaðhvort brons, silfur, gull, platínu eða skelfilegar flokka), reglurnar sem skilgreina hvaða atvinnurekendur eru talin lítilir hópar, kröfur um nægjanlegar kröfur, kröfu um einfalda áhættuþætti (þ.e. reglan sem krefst vátryggjanda á einstökum eða litlum hópamarkaði til að setja alla einstaka og / eða litla hóp áætlanir sínar í einum áhættuslóð, óháð því hvort þeir " er seldur á eða utan gengis) og kröfur hvað varðar störf sem ríkisstöðvar eiga að standa frammi fyrir.
- ACA kafla 1402. Þessi hluti varðar kostnaðarhlutfallsleg lækkun (CSR), sem dregur úr kostnaði við tekjutilboð með lágmarkstekjum með silfuráformum.
- Kafli 36B í kjarasamningi. Þessi hluti varðar iðgjaldsskattgreiðslur ACA (iðgjaldstilboð) . Það setur reglur varðandi hverjir eru gjaldgengir í iðgjaldsskattgreiðslunni, hversu mikið skattgreiðsla hverrar gjaldgengs innheimtu verður og hvernig skattinneignin er dreift.
- Kafla 4980H í kóðanum. Þessi hluti varðar vinnuveitanda umboðsaðila ACA, sem krefst þess að atvinnurekendur með 50 eða fleiri starfsmenn í fullu starfi bjóða upp á á viðráðanlegu lágmarksgildi sjúkratryggingar eða standa frammi fyrir hugsanlegum skattarétti.
- Kafli 5000A í ríkisskattstjóra. Þessi hluti varðar einstaka umboð ACA, sem krefst flestra Bandaríkjamanna að viðhalda heilbrigðisvátryggingu eða standa frammi fyrir skattarétti.
Að leyfa ríkjum að falla frá þessum ákvæðum gefur þeim vissulega verulegan breidd hvað varðar breytingar sem þeir geta gert. En margir mikilvægir neytendaverndar ACA eru ekki í þeim óafturkræfum köflum. ACA ákvæðið sem bannar vátryggjendum frá því að hafna umsækjendum með fyrirliggjandi skilyrði (eða gjaldtöku hærri iðgjalda þeirra) er ekki hægt að falla frá með 1332 undanþágu og ekki er hægt að banna ACA á ævi og árlega takmörk fyrir nauðsynlegar heilsufarbætur (þó sem fram kemur hér að ofan, nauðsynlegt reglur um heilsuávinning geta verið breytt).
Ríki geta ekki breytt ACA reglunum sem krefjast þess að vátryggjendum geti leyft ungu fólki að vera á heilsuáætlun foreldra til 26 ára aldurs (þetta er vinsælt ákvæði sem ríki líklega myndi ekki vilja afsala engu að síður) og þeir geta ekki fallið frá almennum reglum sem banna mismunun á grundvelli sjúkrasögu, fötlunar, kynþáttar, aldurs eða kyns.
Þó að það sé umtalsvert umfang hvað varðar það sem hægt er að falla frá, þá inniheldur ACA einnig þrjár grunnreglur sem þurfa í raun ríkjum til að tryggja að íbúar þeirra verði ekki verri undir 1332 undanþágu en þeir myndu vera með óviðjafnanlegri ACA í stað. Að því er varðar kafla 1332, sem óskar eftir að vera samþykkt, skal ríkið sýna fram á að í undanþágu tillögum sé að undanþágan sé framkvæmd:
- Umfjöllun verður að minnsta kosti jafn alhliða og það væri án undanþágunnar.
- Umfjöllun verður að minnsta kosti eins hagkvæm og það væri án undanþágunnar.
- Fjöldi fólks sem mun hafa umfjöllun þegar undanþágan er til staðar verður að vera að minnsta kosti eins og margir sem höfðu umfjöllun án undanþágu.
Og fjórða reglan tryggir að sambandsríkið muni ekki verða verra eftir skilmálum undanþágunnar:
- Afsalið verður að vera halli hlutlaust fyrir sambandsríkið.
Svo á meðan ríki geta tekið peningana sem þeir myndu hafa fengið fyrir styrki til iðgjalds og kostnaðarhlutdeildar lækkunar og notaðu það í öðrum tilgangi, til dæmis getur sambandsríkið ekki endað með að eyða meira í ríki samkvæmt undanþágu en þeir hefðu eytt án undanþágu.
Hvaða ríki hafa fengið samþykki bandalagsins vegna þeirra 1332 undanþágu?
Fjórir ríki-Hawaii, Alaska, Minnesota og Oregon-hafa fengið sambands samþykki fyrir 1332 undanþágur frá nóvember 2017.
Havaí tók gildi árið 2017 og leyft ríkinu að sleppa lítilli viðskiptaskiptingu heilsugæslustöðvunar. Hawaii hefur haft lög í gildi síðan 1970 sem krefst allra atvinnurekenda (óháð því hversu stórt fyrirtækið er) að bjóða umfjöllun til allra starfsmanna sem starfa að minnsta kosti 20 klukkustundir á viku og umfjöllun starfsmanns getur ekki kostað starfsmanninn meira en 1,5 prósent af launum sínum. Þetta er miklu strangari regla - bæði hvað varðar affordability og hvaða starfsmenn verða boðin umfang-en ACA og sambandsríkið samþykkti að Hawaii gæti notað 1332 undanþágu til að útrýma ACA kröfunni sem ríki viðhalda litlum viðskiptum heilsugæslustöðvum .
Í Alaska, Minnesota og Oregon, samþykktu 1332 undanþágurnar öðlast gildi í janúar 2018. Í öllum þremur tilvikum er undanþágan notuð til að leyfa sambands fjármögnun ríkisstjórnar endurtryggingaverkefna. Endurtrygging er kerfi þar sem aðskilin aðili (ríkið, í þessum tilvikum) samþykkir að taka upp kostnað krafna sem fara yfir tiltekinn fjárhæð og ná til þeirra þar til þau ná til annars fjárhæð. Niðurstaðan er lægri iðgjöld, þar sem vátryggingafélög eru ekki í króknum fyrir fullan kostnað vegna krafna í háum dollar (ACA var með landsbundið endurtryggingaverkefni en það var tímabundið og varað aðeins 2016).
Þegar iðgjöld lækka, gerast tveir aðrir hlutir:
- Meðal fólks sem ekki fá iðgjöld til iðgjalds kaupa fleiri fólk tryggingar eins og það verður meira á viðráðanlegu verði.
- Og meðal fólks sem fá iðgjöld til iðgjalds er sú upphæð sem sambandsríkið þarf að eyða á styrkjum minnkað (þetta er vegna þess að iðgjaldssjóðir eru hönnuð til að halda umfjöllun á stigum sem talin eru á viðráðanlegu verði, þegar styrkir fyrirframdráttar eru lægri, þarf ekki að vera eins stór til að fá eftirlaunamagnið niður á sama góðu verði).
Þannig að fleiri fólk lýkur með endurtryggingasjóði í stað og ríkisstjórnin sparar peninga á iðgjöldum. Í Alaska, Minnesota og Oregon verða ríkin heimilt að nota peninga sem sambandsríkið hefði annars notað í iðgjaldssjóði og notað það í staðinn til að fjármagna endurtryggingakerfið (þetta er þekkt sem "sparnaður"). Í öllum þremur ríkjunum eru iðgjöld fyrir 2018 verulega lægri en þau myndu hafa verið án endurtryggingakerfisins og það er gert ráð fyrir að það leiði til fleiri fólks með sjúkratryggingar.
Massachusetts lagði einnig fram 1332 undanþágu í september 2017 og leitaði að því að koma á fót stöðugleika í sjóðnum í stað þess að greiða fyrir samnýtingu á kostnaðarhlutdeildum fyrir 2018. En Centers for Medicare og Medicaid Services ákváðu að undanþágu tillögu var lögð of seint og þar var ekki Tími til að fá það samþykkt í tíma fyrir upphaf opinbers innsláttar þann 1. nóvember 2017 (að lokum var fjármagnskostnaður minnkað af sambandsríkinu í október 2017 ).
Ríki sem hafa dregið frá 1332 afsalaráformum sínum
Fjórir ríki-Kalifornía, Vermont, Oklahoma og Iowa-hafa lagt 1332 undanþágur en síðan ákveðið að ekki halda áfram með þá.
Kalifornía hafði lagt til 1332 undanþágu tillögu sem hefði leyft óskráðum innflytjendum að kaupa fullu verð (þ.e. án iðgjalds styrki) sjúkratryggingar í skiptum ríkisins. En ríkið dró úr áfrýjunarnefndinni í byrjun ársins 2017, vegna þess að þeir voru áhyggjur af því að Trump-stjórnin gæti notað gögn frá skipti ríkisins til að rekja og afferða óskráða innflytjenda.
Vermont lagði fram 1332 undanþágu tillögu snemma 2016, þar sem óskað er eftir leyfi til að hafa ekki lítil viðskipti (SHOP) skipti vefgátt. Afsal þeirra var talið ófullnægjandi og þeir fóru ekki áfram með að klára það. En Vermont hefur notað bein-til-félagsaðilum nálgun á SHOP skiptinámum sínum frá árinu 2014. Vermont telur einnig að nota 1332 undanþágu til að koma á einum greiðslumiðlunarkerfi sem þeir hefðu ætlað að framkvæma frá og með 2017 en þeir tóku að lokum á því viðleitni áður en lagt er fram úrlausnartillöguna, þar sem þeir ákváðu að ríkisfyrirtæki með einum greiðslumiðlun væri of dýrt.
Iowa og Oklahoma bárust báðir 1332 undanþágu tillögur árið 2017 sem þeir ætluðu að hrinda í framkvæmd fyrir 2018, með von um að draga úr iðgjöldum á einstökum vátryggingamarkaði. Afsal Iowa myndi hafa stórlega breytt einstaklingsmarkaði ríkisins, en Oklahoma hafði komið á fót endurtryggingakerfi og ríkið hélt því fram að með 1332 undanþágum í framtíðinni til að gera víðtækari breytingar. En bæði úrlausnarákvæði voru afturkölluð af ríkinu þegar ljóst var að þeir voru ekki að fara að vera samþykktar í tíma til að skipta máli í 2018 iðgjöldum.
Upplýsingar um allar 1332 undanþágur sem hafa verið lögð fram opinberlega til CMS, þar á meðal þau sem hafa verið afturkölluð og samþykkt eru á þessari vefsíðu CMS.
Og nokkrir aðrir ríki eru að íhuga 1332 undanþágur og hafa annaðhvort sett lög um að hefja ferlið, eða hafa opinberlega skrifað 1332 undanþágu tillögur. Búast við að sjá meira af þessu allt árið 2018.
> Heimildir:
> Miðstöðvar fyrir Medicare og Medicaid Services, Center for Consumer Information og Insurance Oversight. Kafli 1332: Nýsköpunarfrestur.
> Cornell Law School, Legal Information Institute. 42 US Code § 18052 - Afsal fyrir nýsköpun ríkisins
> HealthCare.gov. Lesið Affordable Care Act.
> Howard, Heather. Robert Wood Johnson Foundation. Fleiri sögur að horfa á kafla 1332 frávik. 6. nóvember 2017.