Umfjöllun er innifalin í öllum nýjum einstaklingum og litlum hópskipulagi
Áður en Affordable Care Act (ACA, einnig þekktur sem Obamacare) tóku gildi, var umfang umfjöllunar í heilbrigðiskerfisáætlunum mjög mismunandi frá einu ríki til annars. Neytendavörn var lappavinnsla af ríkisfyrirtækjum sem voru sterk í sumum ríkjum og lágmarks hjá öðrum.
Ríkiskröfur sem eru alhliða en ACA gildir enn, en í hverju ríki hefur ACA sett lágmarksstaðla.
Essential Health Benefits (EHB) eru tíu tegundir læknishjálpar sem verða að vera tryggðir - án þess að mörk verði á dollurum á árlegum eða ævilöngum ávinningi - í öllum einstökum og litlum hópskipulagi með gildum dagsetningum janúar 2014 eða síðar. EHB eru tryggðir án tillits til þess hvort áætlunin er seld í gegnum skiptinám eða gjaldeyrisviðskipti .
Ákveðnir og áfengdar áætlanir eru enn til, en þau höfðu gildi dagsetningar fyrir 2014. Þannig að EHB kröfur eiga ekki við um ömmu og afmælisáætlanir, að undanskildum fyrirbyggjandi umönnun, sem þarf að falla undir ömmu - en ekki afi - áætlanir. EHB kröfur gilda einnig ekki um stóra hópáætlanir .
Hér er það sem EHB eru, og hvernig þeir vinna:
Hjúkrunarþjónusta
Þetta felur í sér heimsóknir á læknastofum og heilsugæslustöðvum, auk sjúkrahúsþjónustu sem veitt er á göngudeildum.
Langvarandi sjúkdómsstjórnun, vellíðan og forvarnir
Varúðarráðstöfun er tryggð án kostnaðarhlutdeildar fyrir sjúklinginn (þ.e. tryggingafélagið greiðir fulla kostnað), en aðeins ef um er að ræða fyrirbyggjandi meðferð sem er á listanum yfir fyrirbyggjandi meðferð.
Það eru þrjár stofnanir þar sem tilmæli eru notuð til að búa til lista yfir fyrirbyggjandi umönnun. Listinn er þróaður aðallega á grundvelli þjónustu sem fær einkunnina "A" eða "B" frá US Preventive Services Task Force (USPSTF). Brjóstakrabbameinsskoðun fyrir konur á aldrinum 40 til 49 hefur aðeins "C" einkunn frá USPSTF en undantekningin var gerð til að innihalda hana á listanum yfir fyrirbyggjandi þjónustu samkvæmt ACA.
Til viðbótar við leiðbeiningar USPSTF gefur ráðgjafarnefndin um ónæmisaðgerðir (ACIP) ráðgjöf um bólusetningu og heilbrigðisstofnanir og ráðgjafaráðgjöf (HRSA) leggur til viðbótaráðleggingar um fyrirbyggjandi umönnun kvenna, ungabarna og barna.
Getnaðarvarnir falla undir fyrirbyggjandi meðferð, sem þýðir að það er fáanlegt án endurgjalds til vátryggðs. En áætlanir um sjúkratryggingar eru aðeins nauðsynlegar til að ná að minnsta kosti einum útgáfu af hverju FDA-samþykktar tegundir kvenna getnaðarvarnarlyfja.
Neyðarþjónusta
Þrátt fyrir að sjúkratryggingafélög geti takmarkað mest umfjöllun til netþjónustuveitenda, þá er það ekki rétt fyrir neyðarþjónustu.
Heilbrigðisstarfsmaður þinn getur ekki falið hærri kostnaðarhlutdeild fyrir utanaðkomandi neyðaraðstoð í neyðartilvikum og verður að leyfa þér að fara á næsta neyðarherbergi, jafnvel þótt það sé ekki á netinu í áætluninni.
Krafan um að heilbrigðisvátryggjendum taki við neyðarmeðferð nær einnig til sjúkrabílaflutninga, þar með talið loft sjúkrabíl.
Það er þó mikilvægt að hafa í huga að jafnvægisreikningur getur enn verið vandamál í neyðarástandi þegar neyðar- og / eða sjúkrabílastarfsemi er notaður utan kerfisins. Þrátt fyrir að ACA krefst þess að flugrekendur nái til neyðarmeðferðar á netstigi, jafnvel þótt sjúkrahús eða sjúkrabílaveitandi sé utanaðkomandi net, skyldi það ekki sjúkrahús, neyðarmeðlæknar eða sjúkrabílafyrirtæki að greiða sjúklinginn fyrir jafnvægi á frumvarp þeirra, fyrir ofan hvað sem er greitt af tryggingafélagi sjúklingsins.
Sum ríki hafa bannað jafnvægisreikning í neyðarástandi og svipuð löggjöf hefur verið talin en ekki enn liðin-á sambandsríkinu.
Sjúkrahús
Þetta felur í sér allt svið sjúkrahúsaþjónustu, þ.mt meðferð lækna og hjúkrunarfræðinga, rannsóknarstofu og lyfjameðferð og skurðaðgerð.
Laboratory Services
Lab vinna sem fellur undir gildissvið fyrirbyggjandi umönnunar sem lýst er hér að framan er fjallað án kostnaðar hlutdeildar fyrir sjúklinginn.
Önnur nauðsynleg vinnustofu er fjallað undir venjulegu kostnaðarskiptingu viðmiðunaráætlunarinnar.
Mæðra og nýbura
Þetta felur í sér öll fæðingar-, fæðingar- og fæðingarþjálfun, þótt fósturskoðun sé almennt fjallaður í forvarnarskyni (lýst hér að framan) og má ekki ná til kostnaðarhlutdeildar fyrir væntanlega móður.
Samkvæmt HRSA fellur fæðingaraðstoð undir flokk heilbrigðrar umönnunar. Og þótt í flestum tilfellum sem þekki einu sinni á ári, bendir stofnunin á að í sumum tilfellum gæti verið "nokkrar heimsóknir til að fá allar nauðsynlegar fyrirbyggjandi þjónustu."
Til viðbótar við eftirlitið sjálft eru nokkrar sérstakar prófanir (fyrir sykursýki sykursýki, lifrarbólgu B og Rh ósamrýmanleiki) sem falla undir þungaðar konur undir flokki fyrirbyggjandi umönnunar án kostnaðarhlutdeildar.
Heilbrigðis- og efnafræðileg meðferð
Þetta felur í sér meðferð með göngudeildum og göngudeildum vegna geðheilbrigðis og meðferðar með vímuefnaneyslu.
Geðheilbrigðisreglubundnir kröfur eiga sér stað fyrir ACA, þrátt fyrir að ACA stækkaði jafnréttislögin til að eiga við um einstakar markaðsáætlanir auk vinnuveitanda sem styrktar eru. Samkvæmt kröfu um jafnrétti getur heilbrigðisáætlun ekki haft meira takmarkandi umfangsmörk fyrir geðheilbrigðismeðferð en hún hefur til læknis / skurðaðgerðar.
Barnalækningar, þar með talið umönnun barna og unglinga
Ólíkt öðrum EHB, þarf ekki að taka með tannlæknaþjónustu í áætlun um sjúkratryggingar í flestum ríkjum. Í staðinn getur skiptin einfaldlega boðið upp á sjálfstæðan tannlæknaþjónustu fyrir börn.
Ef kauphallir selja sjálfstæðan tannlæknaþjónustu barna og fjölskylda kaupir heilbrigðisáætlun ásamt sérstökum tannlæknaáætlun barna er aðeins kostnaður við heilbrigðisáætlun talin þegar iðgjaldstilboð þeirra er reiknað út. Það gæti breyst þó samkvæmt fyrirhugaðri reglu útgefandi af innstæðueigendum í júlí 2016 . Samkvæmt fyrirhugaðri reglu mun kostnaður við tannlæknaþjónustu barna vera með í útgjöldum til iðgjalds, jafnvel þótt tannlækningar séu seldir í gegnum skipti sem sérstakan stefnu, frekar en innbyggðan hluta heilsuáætlunarinnar.
Það er engin krafa um að heilsuáætlanir nái til tannlækna eða sjóns fyrir fullorðna.
Lyfseðilsskyld lyf
Einstaklingar og hópar áætlanir verða að ná yfir lyfseðilsskyld lyf og formúlan þeirra verður að innihalda að minnsta kosti eitt lyf í öllum flokkum Bandaríkjanna Pharmacopeia (USP) og bekknum (eða meira ef áætlunin felur í sér meira).
Eyðublöð eru einnig þróuð með inntökum frá lyfjafræði og lækninga (P & T) nefndir, en þau geta verið breytilegt frá einum heilbrigðisstarfsmanni til annars.
Samkvæmt fyrirmælum um varúðarráðstafanir sem lýst er hér að framan, verða heilbrigðisáætlanir að ná utan kostnaðar við vátryggða - að minnsta kosti eina útgáfu af öllum tegundum af getnaðarvörnum sem samþykktar eru af FDA.
Fyrir önnur lyf eru reglur um kostnaðarskiptingu gilda og áætlanir geta krafist skrefameðferðar (krafa um að vátryggður hefji hagkvæmasta og minnst áhættusama lyfið til að sjá hvort þau virka áður en þú reynir dýrari og áhættusamari lyf) .
Flestir heilbrigðisvátryggjendum setja fíkniefni í tiers, allt frá einum til fjórum. Tier one lyf hafa lægstu kostnaðartekjur og Tier fjórir lyf (eða sérgrein lyf) eru með hæsta kostnað.
Endurhæfing og hæfileiki
Þetta felur í sér bæði meðferð og tæki sem þarf til endurhæfingar og habilitation.
Endurhæf þjónusta miðar að því að endurheimta misst hæfileika, svo sem atvinnu- eða líkamlega meðferð eftir slys eða heilablóðfall.
Hjúkrunarþjónusta veitir aðstoð við að öðlast hæfileika í fyrsta sæti, svo sem tal eða iðjuþjálfun fyrir barn sem er ekki að tala eða ganga í samræmi við væntingar.
Takmarkanir á fjölda heimsókna á ári gilda venjulega (þótt áætlanir geti ekki lagt dollara mörk á EHB, er heimilt að takmarka heimsóknir). Í sumum ríkjum gildir mörkin um samsetningu líkamlegrar meðferðar, iðjuþjálfunar og talþjálfunar, en aðrir hafa sérstakar takmarkanir fyrir hverja tegund af meðferð.
> Heimildir:
> Miðstöð upplýsinga um neytendavísitryggingu og vátryggingatryggingar, Mental Health Parity og lög um fíkniefni.
> Centers for Disease Control and Prevention, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
> US Department of Health og Human Services, Heilsa Resources og þjónustu Administration.
> Heilbrigðis- og mannréttindadeild Bandaríkjanna, Heilsugæslustöðvar og -þjónusta Stjórnsýsla, leiðbeiningar um fyrirbyggjandi þjónustu kvenna.
> US Task Force Task Force, USPSTF A og B tilmæli.