Vátryggjendum hefur kynnt flokkaupplýsingar net sem kostnaðarhámark
Flest okkar eru notaðir við þeirri hugmynd að einka sjúkratryggingasjóður hafi netkerfi. Vátryggingafyrirtæki semja um samninga við tiltekna lækna og sjúkrahús til að búa til netkerfi og stefnumótendur þurfa almennt að sjá um þjónustuveitendur (almennar áætlanir eins og Medicaid og Medicare hafa einnig þátttakendur, flestir veitendur taka þátt í Medicare og þó ekki eins margir samþykkja Medicaid, meirihluti lækna tekur Medicaid).
PPOs leyfa almennt sjúklingum að sjá þjónustuveitendur utan netkerfisins, en hámarksfjárhæðin getur verið hærri en þau mörk sem eru sett fyrir netþjónustu. PPOs tvöfalda yfirleitt tvöfalt hámarkshraða fyrir umönnun sem berast utan netkerfisins, en það er líka algengara að PPO-tölvur fái ótakmarkaðan hámark fyrir utan netið fyrir utan um netið (þ.e. ef þú ferð utan netið , það getur ekki verið nein húfa á hversu mikið þú verður að borga fyrir hluta af kostnaði).
HMO og EPO þurfa venjulega sjúklinga að nota netþjónustuveitendur og ekki ná yfir netið utan um netið, nema það sé neyðartilvik.
Tiered Networks
Tiered net safnað landsvísu athygli haustið 2015 þegar Horizon Blue Cross Blue Shield velti út tiered net Almennisvagn áætlanir í New Jersey. Í Illinois, Land of Lincoln Health (ACA-búin CO-OP) notar einnig flokkaupplýsingar net og þau eru fáanleg á einstökum og hópamarkaði á mörgum öðrum sviðum.
Í grundvallaratriðum geta samheitalyfjafyrirtæki tryggt að sjúkratryggingafyrirtæki halda almennu neti sínu tiltölulega stórt, en í raun takmarka flestir aðilar að miklu minni neti - en valið er allt að meðliminum.
Með upphækkuðu neti greiða meðlimir lægri kostnaðargjald þegar þeir sjá þjónustuveitanda í efsta netkerfinu.
Þeir eru frjálsir til að sjá þjónustuveitendur í neðri netkerfinu, en þeir borga meira í kostnaði utan peninga ef þeir gera það.
Takmarkanir ACA á kostnaði utan vasa gilda enn ef sjúklingurinn kýs að sjá þjónustuveitanda sem er á netinu en ekki í efsta stigi. Svo lengi sem símafyrirtækið er í kerfinu er kostnaður sjúklingsins vegna nauðsynlegra heilsufar á árinu ekki meiri en viðmiðunarmörk ACA (fyrir 2016, það $ 6.850 fyrir einn einstakling og $ 13.700 fyrir fjölskyldu, fyrir 2017 , það hækkaði í $ 7,150 fyrir einn einstakling og $ 14.300 fyrir fjölskyldu ).
Og áætlunin er heimilt að leggja sama hámarksfjárhæð fyrir þjónustu sem er fengin af hámarksviðskiptum símafyrirtækisins (hér er dæmi frá Horizon Blue Cross Blue Shield í New Jersey - óháð því hvort sjúklingar nota flokkaupplýsingar einn eða flokkaupplýsingar, árleg hámarkshraði er ennþá það sama).
En sjúklingar sem velja háttsettar þjónustuveitendur greiða minna í kostnaði sem ekki er í vasa í hvert skipti sem umönnun er fengin (til dæmis 15 $ samantekt til að sjá lækni í staðinn fyrir 30 Bandaríkjadali eða afrit til að sjá lækni í stað þess að þurfa að greiða frádráttarbæran og samvinnu eða ekki frádráttarbær í staðinn fyrir $ 2.500 frádráttarbær). Fyrir sjúklinga sem ekki ljúka við hámarksfjárhæð áætlunarinnar á árinu, er mikilvægt hvatning til að nota lækna og sjúkrahús í efsta stigi netkerfisins.
Samþættir netkerfi eru ekki nýjar
Samþættir netkerfi eru ekki nýjar - þau fara fram hjá ACA og hafa lengi verið ein af þeim áætlunum sem heilsuáætlanir nota til að berjast gegn hækkandi kostnaði. Horizon BCBS's Almennisvagn áætlun í New Jersey er um 15% ódýrari en sambærileg Horizon áætlanir árið 2015 sem ekki nýtt sér flokkaupplýsingar net. Ekki kemur á óvart að neðri iðgjöldin á tiered net áætlanir eru aðlaðandi fyrir neytendur og vinnuveitendur.
Ákvarða tiers
Heilbrigðisvátryggjendum getur notað ýmsar mæligildi til að ákvarða hvaða læknar og sjúkrahús endar þar sem flokkaupplýsingar. Almennt eru gæði og kostnaður skilvirkni einkunnir notaðar, þótt háttsettir veitendur samþykkja einnig að samþykkja lægri endurgreiðslugjöld frá heilbrigðisvátryggjanda í viðskiptum fyrir þá staðreynd að þeir munu nánast örugglega fá hærri sjúklingahlutfall sem hæsta flokkaupplýsingar.
En það getur verið deilur þegar óljóst er hvað mælikvarða flytjenda nota til að ákvarða hvaða læknar og sjúkrahús munu endar í eftirsóttu toppnámskeiðinu. Í New Jersey hafa lögfræðingar tekið þátt og nokkrar löggjafar hafa verið kynntar til að takast á við flokkaupplýsingar og gagnsæi með tilliti til hvernig veitendur eru úthlutað til flokka. Helmingur sjúkrahúsa ríkisins lýkur í flokkahópi tveimur (þ.e. óhefðbundna flokkaupplýsingar) undir Horizon BCBS's Almennisvagn Network Design, og þau eru skiljanlega óhamingjusamur um það.
Lögfræðingar og talsmenn neytenda eru einnig áhyggjur af því að sjúkrahús í óskráðri tiers gæti endað þjást af fjárhagslegum tjóni vegna minnkaðrar sjúklingahóps (þar sem sjúklingar vilja velja einingar sjúkrahúsa til þess að nýta sér lægri kostnað á launum) , og það gæti síðan valdið neytendum sem búa nálægt þessum flokkaupplýsingar sjúkrahúsum - sérstaklega þegar sjúkrahúsin sem um ræðir eru "öryggisnet" sjúkrahús sem venjulega sjá umtalsvert magn af lágtekjum og ótryggðum sjúklingum.