Þar sem það eru þrjár mismunandi áhættuflokkar af nýgreindri krabbameini í blöðruhálskirtli, er lítið, milliverkað og hágæða meðferð mismunandi. Almennt er nálgun okkar að mæla með virku eftirliti til lághættu sjúklinga, fræimplöntur hjá körlum með milliverkunarsjúkdóm og fræ ígræðslu auk viðbótarmeðferðar hjá körlum í áhættuflokkanum . Þessar ákvarðanir komu byggðar á rannsóknum sem samanburði niðurstöður milli mismunandi meðferða.
Skurðaðgerð eða geislun geislun?
Hins vegar eru margir sérfræðingar ósammála. Venjulega eru aðeins tveir tegundir af lækningalegum valkostum, skurðaðgerð eða geisla geislun, kynntar af skurðlæknum og geislameðferð, læknarnir sem stjórna yfirleitt karla með krabbamein í blöðruhálskirtli. Virkt eftirlit eða geislavirkt fræ, einnig þekkt sem brachytherapy, er oft skilið út úr umræðu.
Í mörg ár hefur áherslan verið á umræðu milli skurðaðgerðar og geislunar, spurningin er: "Er ein valkostur betri?" Og með "betra", áttu við: hvaða meðferð hefur hæsta lækningartíðni og lægsta áhrif á þvag og kynlíf virka?
Það hefur lengi verið grunur leikur á að skurðaðgerð og geislun hafi svipaðar niðurstöður en gæði vísindalegra samanburða til að ákvarða hvort einhver sé örlítið betri en hin hafa verið skortur. Þess vegna hafa bæði sjúklingar og læknar treyst á tilfinningalegum og persónulegum rökum um upplýsta og skynsamlega ákvarðanatöku.
Hins vegar eru menn sem leita að svörum blessaðir með nýjustu nýju þróuninni - birting á slembiraðaðri klínískri rannsókn sem samanstendur af skurðaðgerð, geislun og virkt eftirlit.
Randomized rannsóknir eru sérstakar vegna þess að þeir svara ákveðnum spurningum í framtíðinni, framfylgja brotthvarfi hlutdrægna, þverfaglegt vandamál með afturvirkum rannsóknum (meira en níutíu og níu prósent af rannsóknum sem bera saman skurðaðgerð og geislun eru afturvirkar).
Ástæðan fyrir því að það eru fáir tilvonandi rannsóknir eru að vísindamenn þurfa að finna sjúklinga sem eru tilbúnir til að fá meðferð þeirra af handahófi. Í rannsókninni sem rædd var hér að neðan þurftu mennirnir að tákna "teygjur" til að ákvarða hver myndi fara í aðgerð, geislun eða eftirlit í ferli sem kallast "slembiröðun".
Fjölmargir afturvirkir rannsóknir eru nú þegar til, að reyna að bera saman niðurstöður geislunar og skurðaðgerðar. Þeir eru mengaðir af mörgum ógnandi þáttum, eitt dæmi er ójöfn aldur sjúklinganna. Venjulega eru yngri menn úthlutað til aðgerða og eldri karlar meðhöndlaðir með geislun.
Samanburður eins og þetta er ósanngjarnt vegna þess að það er vel þekkt að yngri menn fá betri árangur, sama hvaða meðferð er gefið. Hingað til, þar sem eina "vísindagögnin" hefur verið afturvirkt gögn úr ólíkum hópum, hafa læknar verið frjálst að velja hvað afturvirkt rannsókn styður persónulega hlutdrægni sína til að verja stöðu þess að ein meðferð sé betri en hin.
Virk eftirlit
Svo hvers vegna hefur það ekki verið nein væntanleg gögn sem bera saman skurðaðgerð, geislun og virkt eftirlit? Í fyrsta lagi eru slíkar rannsóknir mjög dýrir. Hundruð karla þurfa að fylgjast með í meira en tíu ár.
Í öðru lagi er erfitt að finna karla sem eru tilbúnir til að teikna strá fyrir meðferðarsval. Í þriðja lagi, þar sem rannsóknir taka svo langan tíma að þroskast, þarf að hanna slíka réttarhöld sjónrænum ljómi til að tryggja að spurningin verði svarað með réttarhöldunum muni enn vera við á 15 árum í framtíðinni.
Eins erfitt og slembiraðað eru væntanlegir rannsóknir að fjármagna og framkvæma, þau eru örvæntingarkennd. Skortur á slembiröðuðum rannsóknum leiðir næstum alltaf til deilur og vanrækslu. Án endanlegra upplýsinga lýkur meðferðarsvalin að mestu leyti af fjárhagslegum ástæðum . Meðferðin sem greiðir það besta verður vinsælasti.
Þannig að nýleg útgáfa nokkurra slembiraðaðra rannsókna sem bera saman samanburðarrannsóknina við meðferð, skurðaðgerð, geislun og virk eftirlit er örugglega sögulegt. Þetta eru viðburður um kennileiti sem gerir okkur kleift að lokum vita hið sanna botnalína.
Í september 2016 birti New England Journal of Medicine grein sem ber yfirskriftina "10 ára niðurstöður eftir eftirlit, skurðaðgerð eða geislameðferð fyrir staðbundin blöðruhálskirtilskrabbamein". Í þessari rannsókn voru 1650 karlar handahófi úthlutað til virkrar eftirlits, skurðaðgerðar eða geislunar og fylgdust í tíu ár. Tegund karla sem tóku þátt í rannsókninni var dæmigerð fyrir meðaltalsmanninn sem greindist með snemma stigs sjúkdóm með PSA skimun . Miðgildi aldurs þeirra var 62. Miðgildi PSA var 4,8.
Þrír fjórðu mennanna höfðu ekkert áberandi á stafrænum blöðruhálskirtilskönnun og fjórði hafði áberandi óeðlilegan hátt. Nokkuð meira en þrír fjórðu karla voru Gleason skorar sex. Einn fimmtungur karla voru Gleason skorar 7 og einn af fjörutíu karlar höfðu hátt Gleason stig, 8 til 10.
Eftir að hafa samþykkt að taka þátt í rannsókninni voru karlar úthlutað annaðhvort tafarlausa aðgerð, strax geislun eða virkt eftirlit. Þeir sem voru úthlutað eftirlit höfðu fylgst með sjúkdómnum reglulega svo að hægt væri að hefja meðferð eftir því sem þörf krefur.
Á síðari 10 ára tímabilinu varð um það bil u.þ.b. helmingur karla í eftirliti með seinkað meðferð með skurðaðgerð eða geislun. Athyglisvert var að flestir karlar í eftirliti sem tóku þátt í meðferð gerðu það tilfinningalegra en ekki skynsamlegar ástæður. Með öðrum orðum ákváðu þeir að hafa meðferð, jafnvel þótt í flestum tilfellum hafi engar vísbendingar verið um að sjúkdómur þeirra hafi náðst.
Allir þrír meðferðarhópar voru fylgst með dauðsföllum vegna krabbameins í blöðruhálskirtli. Eftir tíu ár voru 17 dauðsföll í tengslum við krabbamein í blöðruhálskirtli útbreidd jafnt yfir þremur hópunum - 1 prósent hlutfall í hverjum hópi - en 169 dauðsföll komu fram af öðrum orsökum fyrir utan krabbamein í blöðruhálskirtli. Níu af 17 dauðsföllum komu fram hjá sjúklingum sem höfðu grunnlínu Gleason stig 7 eða hærra. Dánartíðni var tilkynnt hjá 8 körlum með Gleason 6 en frá því að þessi rannsókn var hannaður fyrir mörgum árum, treysti greiningin á handahófi vefjasýni frekar en hugsanlegur með margra parametric MRI. Margfeldi rannsóknir hafa greinilega sýnt að handahófskennd vefjasýni missir hærri sjúkdómseinkenni mun oftar en margra mælikvarða.
Mikilvægasta afleiðingin af þessari rannsókn var að hjá öllum þremur hópunum var enginn munur á dánartíðni yfir 10 ár.
Taka burt frá rannsókninni
Svo samkvæmt þessum nýju og mjög áreiðanlegum gögnum eru tíu ára dánartíðni tölfræðilega það sama hvort sjúklingur velur aðgerð, geislun eða virkt eftirlit. Hvað um lífsgæði? Samanburðurartilraun til þess sem lýst er hér að framan var einnig birtur í New England Journal á sama degi og skýrsla um niðurstöður lífsgæða fyrir hverja þriggja meðferðir sem tengjast kynferðislegu og þvagi. Varðandi kynlífi, tveir þriðju hlutar karla í rannsókninni voru öflugir áður en þeir fengu meðferð. Eftir eitt ár voru hundraðshlutar karla sem héldu styrk, þ.e. með stinningu sem voru "nógu sterk til samfarir", eftirfarandi:
- Virk eftirlit = 49 prósent
- Ytri geisla geislun = 38 prósent
- Radical prostatectomy = 15 prósent
Eitt ár eftir að rannsóknin var hafin voru mennirnir einnig spurðir um hvort leki í þvagi væri til staðar eða ekki og þarfnast notkun pads. Einn prósent karla tilkynnti notkun pads fyrir upphaf rannsóknarinnar. Vandamál vegna umfram þvaglát í nótt voru þau sömu hjá öllum þremur hópunum og haldist svo eftir meðferð. Eftir eitt ár var hlutfall þeirra sem notuðu pads:
- Virk eftirlit = 4 prósent
- Ytri geisla geislun = 4 prósent
- Radical prostatectomy = 26 prósent
Með því að sameina niðurstöður framangreinds tveggja rannsókna getum við nú svarað spurningunni um hvaða meðferð hefur hæsta lækningartíðni með minnstu aukaverkunum? Skurðaðgerð, geislun og virkt eftirlit hafa allir sömu niðurstöðu, en virkt eftirlit kemur út með minnsta kosti aukaverkana .
Ein galli að hafa í huga varðandi virka eftirlitshópinn í ofangreindum rannsókn var að krabbameinssprengja, þ.e. tíðni metastasa var sjaldgæf hjá körlum sem höfðu skurðaðgerð eða geislun samanborið við karla sem voru á eftirliti-13 samanborið við 16 á móti 33 karlar í sömu röð. Þess vegna, ef við negum lífsgæðum að öllu leyti og skilgreinir "lækningatíðni" sem "frelsi frá framvindu krabbameins", frekar en "lifun", er eftirlitshópurinn örlítið verri en skurðaðgerð eða geislunarhópar án þess að vera munur á skurðaðgerð og geislun .
Hins vegar, eins og fram kemur hér að framan, var eitt vandamál með túlkun á rannsóknum sem voru hönnuð fyrir 15 til 20 árum síðan að þeir treysta á hugsanlega gamaldags tækni. Læknahlutfall fyrir skurðaðgerð og geislun hefur breyst mjög lítið, ef einhver er, á síðustu 15 árum.
Hins vegar hefur vöktunartækni karla á virku eftirliti verið bætt verulega með tilkomu nákvæmrar hugsanlegrar myndunar með fjölþrýstivísitölu. Nútímaleg hugsanlegur dregur úr hættu á að missa ósönnuð háskammta sjúkdóm, sameiginlegt vandamál sem fylgir eftirliti sem byggir á eftirliti með handahófi vefjasýni. Nú á dögum getur fjölmargra MRI-tækni tryggt nákvæma flokkun til að draga úr hættu á að krabbameinsvöxtur verði krafist hjá körlum sem vilja stunda virkt eftirlit.
Geislavirkra fræplöntur
Annar verulegur tæknilegur bylting hefur verið ljóst að geislavirkt fræ ígræðslu veldur hærri lækningarmörkum en venjulegu geisla geislun. Í annarri nýlega birtri kennileiti sem samanburði niðurstöður geislunar einum samanborið við geislun og fræ ígræðslu, sýndu lækningartíðni við fræ ísetningu að vera verulega hærri. Allir karlar í þessari rannsókn höfðu óhagstæðar tegundir af milliverkunaráhættu eða krabbameini í mikilli hættu á krabbameini í blöðruhálskirtli.
Fimm ára eftir meðferð var lækningshraði fyrir geislun einn 84 prósent en lækningshraði fyrir geislun og fræ var 96 prósent. Eftir níu ár var kosturinn fyrir fræ enn sterkari. Án fræs var lækningshraði aðeins 70 prósent en 95 prósent karla sem fengu samsetningu geislunar auk fræ héldu áfram að lækna.
Augljóslega, fræ innræta verulega auka til lækna herbergi. Það er eitt viðbótarrannsókn sem fjallar um hvernig fræplöntur fari allt sjálfir, án geisla geisla alls. Þessi rannsókn rannsakaði 558 karla slembiraðað milli geislunar og fræja gagnvart fræi einum. Meðaltal Gleason stig var 7 og PSA var yfirleitt minna en 10. Fimm ár eftir meðferð var lækningshraði eins og í báðum hópunum 85 og 86 prósent í sömu röð.
Langtíma aukaverkanir voru hins vegar minni með fræum einum, 7 prósent á móti 12 prósent karla sem fengu samsetningu. Þessi rannsókn sýnir að geislun sem bætt er við fræ er óþarfa og eitraðri en fræ geislun sem gefin er af sjálfu sér.
Túlka gögn
Hvað ætti þú að taka frá þessum gögnum sem sjúklingur? Að teknu tilliti til 3 flokka krabbameins í blöðruhálskirtli, fyrir þá sem passa prófílnum, er virkt eftirlit almennt besta upphafsstigið hjá körlum með litla sjúkdóma. Það hefur minnst aukaverkanir og sömu niðurstöðu á dánartíðni og þeim sem velja skurðaðgerð eða geislun. Nú þegar við höfum nákvæma leið til að skanna þessar menn fyrir háskammta sjúkdóma með fjölmargra MRI, verður virkt eftirlit að verða enn meira aðlaðandi valkostur.
Karlar með milliverkanir og miklar áhættuþættir með blöðruhálskirtli í blöðruhálskirtli skulu meðhöndlaðir með fræbelg Beðið verður um þörf fyrir viðbótar geisla geislun. Nú með trúverðugum gögnum til að styðja við þessar minni innrásaraðferðir geta bæði óvissu og ógn í kringum meðferðarsval verið mjög léleg.
> Heimildir:
> American Cancer Society. Lifunargildi fyrir blöðruhálskirtilskrabbamein.
> Cooperberg MR. Langtíma virkt eftirlit með krabbameini í blöðruhálskirtli: svör og spurningum. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, o.fl. 10 ára niðurstöður eftir vöktun, skurðaðgerð eða geislameðferð fyrir staðbundin blöðruhálskirtilskrabbamein. N Engl J Med. 2016.