Hefur sjúkratryggingafélagið þitt falið þér málstjórnanda? Ertu að vera séð af umsjónarmanni í sjúkrahúsi eða heilsugæslustöð? Ertu hjúkrunarfræðingur sem vill verða umsjónarmaður? Ekki viss nákvæmlega hvað málstjórinn gerir, afhverju þarftu einn eða hvað þú vilt vera ef þú varðst til dæmis framkvæmdastjóri? Hér er það sem þú þarft að vita.
Case Management getur þýtt mismunandi hluti á mismunandi sviðum
Í fyrsta lagi ættir þú að vita að það sem málstjórinn gerir er háð því að hann eða hún vinnur.
Til dæmis mun umsjónarmaður sem starfar hjá heilsugæslustöð í heimi veita mjög mismunandi þjónustu en aðstoðarframkvæmdastjóri hjá sjúkratryggingafélagi, tryggingafélagi starfsmanna eða sjúkrahúsi.
Hins vegar eru ákveðin atriði í samræmi við öll málefni stjórnunarhlutverkanna. Nemendur meta þarfir sjúklings og tiltækar auðlindir. Case stjórnendur reyna að finna bestu, hagkvæmustu og hagkvæmasta leiðin til að mæta þörfum sjúklingsins með tiltækum úrræðum.
Og sérstaklega fyrir langvarandi, alvarlegar sjúkdómsástand getur málstjórnin leitt til betri sjúkdómsárangurs, betri samræmi við læknisfræðilegar ráðleggingar og betri sjálfstjórnun sjúklings - þótt takmarkanir séu á þeim áhrifum sem málið getur haft. Hér eru nokkur dæmi um hvað málshöfðingi gerir í mismunandi stillingum.
Hospital Case Manager
Sjúkratryggingastofan er yfirleitt hjúkrunarfræðingur sem gerir bæði nýtingu endurskoðun og útskrift áætlanagerð .
Nýting endurskoðun felur í sér að tryggja að sjúklingur sé að gæta sem er læknisfræðilega nauðsynleg og að fá það í rétta stillingu. Losun áætlanagerð er aðferð til að spá fyrir um sjúklinga sem halda áfram eftir þörfum sjúkrahúsa eftir sjúkrahúsið og setja áætlun til að mæta þeim þörfum. Sjúkratryggingastjórarnir eru meistarar í að skipuleggja flókin umönnunarþörf á tímanum og veitendum .
Til dæmis er það umsjónarmaður sjúkrahúsa sem tryggir að sjúkratryggingafélag sjúklings skilji hvað er að gerast á sjúkrahúsum sjúklingsins. Hún tryggir að vátryggjandinn hafi allar þær upplýsingar sem hann þarf til að samþykkja greiðslu fyrir sjúkrahúsið og vinnur að því að koma í veg fyrir tryggingakröfur afneitun . Hún hefur samband við umsjónarmann félagsins á hverjum degi eða nokkrum dögum.
Hún er sá sem skipuleggur fyrir sjúklingi að heimsækja heima hjá hjúkrunarfræðingi eftir að hann er tæmdur frá sjúkrahúsi, eða til að fá endurtekið heilablóðfall úr endurhæfingu á sjúkrahúsum. Hún er sá sem hjálpar sjúklingnum að velja heimili heilsu fyrirtæki eða innlendar rehab leikni sem er í neti með vátryggjanda hans og mun samþykkja hann sem sjúkling.
Auk þess gæti umsjónarmaður sjúkrahúsa semja um umfjöllunarkostnað milli heilbrigðisvátryggjanda, þjónustuveitanda og sjúklinga. Hér er dæmi: Kannski er sjúklingur með langvarandi bein sýkingu nógu heilbrigður til að fara heim frá sjúkrahúsinu og fá IV sýklalyf hans heima næstu þrjár vikurnar. Hins vegar er sjúkratryggingastefna sjúklingsins ekki fjallað um IV lyfið eða búnaðinn eins og IV rör og dælur sem sjúklingurinn þarf að fá lyfið heima hjá.
Heimili IV lyfjafyrirtækið vill að sjúklingurinn greiði $ 5.000 af eigin vasa fyrir lyfið og búnaðinn.
Málstjórinn gæti samið við hjúkrunarheimilið IV, hjúkrunarheimili hjúkrunarheimilisins, heilbrigðisstarfsmann og sjúklinginn. Kannski fær hún sjúklinginn að samþykkja að borga meira en 1.000 Bandaríkjadali til kostnaðar við lyfið og búnaðinn svo hann þurfi ekki að vera á sjúkrahúsinu í þrjá vikur.
Hún fær einnig heima-apótekið til að lækka kostnað lyfsins og búnaðarins um $ 1.000. Hún fær heimili heilsugæslu hjúkrunarfélagsins að samþykkja að taka upp flipann fyrir IV innrennslisdælur á kostnað 500 $.
Hún fær sjúkratryggingafélagið að samþykkja að greiða lyfjafyrirtækið sem eftir er af $ 2.500, þótt það sé ekki nauðsynlegt vegna þess að það er ekki ávinningur af ávinningi á stefnu sjúklingsins.
Vátryggjandinn er reiðubúinn til að greiða 2.500 krónur þannig að það verður ekki að halda áfram að greiða sjúkrahúsið vegna innlagnarþjónustu. Heimilis heilsufélagið er tilbúið að borga $ 500 fyrir dælurnar því að ef það gerist ekki mun sjúklingurinn ekki koma heim og mun ekki þurfa nein heimili heilsugæslu hjúkrunarþjónustu yfirleitt. Apótekið er tilbúið til að lækka verð á lyfinu og búnaðinum með $ 1.000 vegna þess að það er betra að gera minni hagnað en að engu peninga sé til staðar ef sjúklingur er ekki tæmdur.
Home Health Care Case Manager
Hjúkrunarfræðingur í heimaþjónustu er frábrugðin sjúkrahúsi umsjónarmanni með því að hún veitir oft handhægan sjúklingaþjónustu. Að auki samræmir hún þjónustu annarra meðlima heilbrigðisstarfsmanna og umönnunaraðila, samskipti við sjúkratryggingafélagið, samskipti við lækni sjúklingsins og umsjón annarra heimsækja hjúkrunarfræðinga eða heilbrigðisstarfsmanna heima sem einnig annast sjúklinginn.
Með innlagi frá sjúklingi og fjölskyldu, þróar hjúkrunarfræðingurinn heima umönnun sjúklingsins umönnun og leggur það fyrir lækni sjúklingsins til endanlegrar samþykkis. Hún samræmir framkvæmd þessarar áætlunar með sjúklingi, nauðsynlegum þjónustuveitendum og klipar áætlunina þegar þörf krefur.
Sjúkratryggingafélags Case Manager
Sjálfsstjórnun sjúkratryggingafélagsins fær upplýsingar frá stjórnendum sjúkrahúsa, heimaþjónustu heilsugæslustöðvar, skrifstofur lækna, félagsráðgjafa og annarra heilbrigðisstarfsmanna. Það fer eftir félaginu og staðsetningu, hún getur jafnvel heimsótt sjúkling á sjúkrahúsinu.
Markmið hennar er að ganga úr skugga um að sjúklingur fái læknisfræðilega nauðsynlega umönnun, gæðastjórnun og að umönnunin sé skilin eins skilvirk og hagkvæm og mögulegt er. Hún gerir ráð fyrir að heilsugæsluþörf sjúklings sé í framtíðinni og reynir að koma á fót kerfi til að mæta þeim þörfum eins skilvirkt og mögulegt er.
Í sumum sjúkratryggingafélögum getur hún takmarkað umfang hennar í starfi til sjúklinga með sérstaka langvarandi sjúkdómsferli. Til dæmis, ef hún vinnur aðeins við iktsýki , er hún sérfræðingur í að samræma umönnun hjá sjúklingum með RA og getur séð fyrir umönnunarþörf og skilað árangursríkum leiðum til að mæta þeim þörfum. Hún getur skorið í gegnum rauða spólu og getur haft getu til að ná utan um ávinninginn af sjúkratryggingastefnunni og samþykkja hluti eða þjónustu sem ekki er í raun tryggð af sjúkratryggingastefnu en það mun gera ráð fyrir að afhendingu sé skilað skilvirkari og spara peninga til lengri tíma litið. Hún vinnur að þörfum sjúklingsins en fylgist með botn- og langtímamarkmiðum.
Hver er málstjórnun?
Málstjórnun er venjulega gert hjá hjúkrunarfræðingum, en ekki alltaf. Það fer eftir stillingunni, annars konar starfsfólki getur veitt umsjón með málum. Til dæmis getur sá sem veitir málstjórnunartæki í rehab búnað fyrir misnotkun valdið bakgrunn í ráðleggingum um efni misnotkun. Það er ekki óalgengt að málstjórnun verði gerð af félagsráðgjöfum í læknisfræði.
Nánari upplýsingar um vottorð um umsjónarmann málsins er að finna í framkvæmdastjórninni um vottun um málsstjóra.
> Heimildir:
> American Nurses Credentialling Center (dótturfélag Bandarískra hjúkrunarfræðinga), Nursing Case Management.
> Heilbrigðis- og mannauðsdeild Bandaríkjanna, Stofnun um heilbrigðisrannsóknir og gæði, Hagur af málsmeðferð vegna langvarandi veikinda takmörkuð, febrúar 2013.