Vilja umbætur í heilbrigðiskerfinu verða löglegur, framkvæmdastjóri eða báðir?
Þann 20. janúar, klukkustundum eftir að hann var opnari, skrifaði forseti Trump framkvæmdaáætlun sem miðar að því að "lágmarka efnahagslegan byrði á Affordable Care Act." Framkvæmdastjórnin bendir á að Trump stjórnsýslan sé að reyna að afnema ACA, en að í millitíðinni vill Trump sambandsskrifstofur vera eins sveigjanleg og léleg og mögulegt er til að framfylgja ákvæðum ACA.
Federal stofnanir eru beðnir um að "falla frá, fresta, veita undanþágu frá eða fresta framkvæmd" hvaða ákvæði ACA sem myndi setja fjárhagslegan eða stjórnunarbyrði fyrir ríki eða "einstaklinga, fjölskyldur, heilbrigðisstarfsmenn, heilbrigðisvátryggjendum, sjúklingum, viðtakendur heilbrigðisþjónustu, kaupendur sjúkratrygginga eða framleiðenda lækningatækja, vara eða lyfja "- svo að sjálfsögðu einhver sem tekur þátt í heilbrigðiskerfinu.
Að auki leggur framkvæmdastjórnin fyrirmæli sambandsskrifstofa til að "veita meiri sveigjanleika" til ríkja sem óska eftir að framkvæma eigin einstaka heilsugæsluáætlanir og umbætur á heilsugæslu.
Hvað þýðir allt þetta?
Þrátt fyrir að ACA sjálft sé næstum þúsund síður lengi, þá eru nokkrir þúsund blaðsíður sambandsreglna, aðallega frá CMS / HHS og IRS-sem hafa túlkað og skýrt frá ýmsum hlutum laganna og búið til leiðbeiningar þar sem það var þörf.
Sumir hlutar ACA-eins og erfiðleikar undanþágunar upplýsingar , og sérstöðu hvað er talið fyrirbyggjandi umönnun- kallað til viðbótar sambands reglugerðir til að vinna út upplýsingar eftir staðreynd (til dæmis, þess vegna var ekki skilgreind sérstakar fyrirbyggjandi umönnun kvenna til ársins 2011, þrátt fyrir að ACA var samþykkt árið 2010).
Að breyta ACA sjálft krefst aðgerða þingsins. En breyting á reglum sem hafa verið framkvæmdar af sambandsskrifstofum þarf aðeins nýjar reglur um sambandsríki. Það er þó ekki eins einfalt og högg á penna, hins vegar. Lög um stjórnsýslulaga, sem hefur verið til staðar síðan 1940, stjórnar hvernig sambandsskrifstofur birta reglur.
Fyrir HHS reglur, er drög regla birt, og þá er nauðsynlegt opinber athugasemd tímabil. Í lok athugasemdartímabilsins tekur HHS ákvarðanir sem byggjast á almennum athugasemdum og birtir síðan endanlegar reglur, þar á meðal upplýsingar um þær athugasemdir sem þeir fengu og svör þeirra við þeim athugasemdum. Þannig að nýjar reglur gerast ekki á einni nóttu (þó að það sé rétt að átta sig á því að leiðin til að gera reglurnar má einnig breytast undir Trump-stjórnsýslu).
En í grundvallaratriðum, Trump Administration er að segja sambands stofnanir að vera eins léleg og mögulegt er í framkvæmd þeirra á ACA ákvæðum sem leiða til skatta, viðurlög eða aðrar byrðar. Helstu málefni sem hafa verið lögð áhersla á þessa framkvæmdastjórn eru einstök umboð og sveigjanleiki ríkja til að takast á við umbætur á heilbrigðismálum á ríkisfundum.
Einstaklingsboðið
Í einstökum umboðinu þurfa flestir Bandaríkjamenn að viðhalda sjúkratryggingasjóði eða standa frammi fyrir refsingu þegar þeir leggja skattframtal þeirra.
En það eru fjölmargar undanþágur í umboðinu . Sum þeirra eru greinilega skilgreind í texta ACA, en aðrir - einkum sérstöðu þess sem uppfyllir skilyrði sem undanþágu frá erfiðleikum - voru skilin eftir til HHS til að ákvarða.
Undir Trump-stjórnsýslu gæti heilbrigðis- og mannráðuneytið valið að víkka út hæfileika til að fá undanþágu í erfiðleikum með því að leyfa mörgum fleiri að fara ótryggð án þess að standa undir skattaávísun vegna þess að gera það (að sjálfsögðu að fara ótryggð sé mikil áhætta sem fer langt ef þú ert ótryggður og þarfnast læknishjálpar, ert þú á eigin spýtur fyrir læknisreikningana og þú getur ekki fengið umönnunarlaust yfir það sem er að undanskildu grunnmati / stöðugleika sem neyðarherbergi er nauðsynlegt til að veita ).
Ef einstaklingur umboð er felld úr gildi ( með löggjöf ) eða slökkt á (með regluverki sem leiðir af framkvæmdastjórninni) í náinni framtíð gæti einstaklingur sjúkratryggingamarkaður orðið óstöðug . Verð myndi líklega klifra verulega fyrir 2018, og fleiri flugfélögum myndu líklega velja að hætta við einstaka markaði að öllu leyti.
En niðurfellingu eða slökun á einstökum umboðinu snemma í skilningi Trumps myndi fullnægja hluta loforðs herferðarinnar sem hann gerði til að losna við ACA (Obamacare) og myndi höfða til fólks sem líkar ekki við einstaka umboð. Til að skýra, þó að einstök umboð sé vissulega einn af þeim minna vinsælum ákvæðum ACA, er það nauðsynlegt í sjúkratryggingakerfi sem veitir umfjöllun um fyrirliggjandi aðstæður sem ACA krefst einnig. Þú getur ekki fengið umfjöllun um fyrirliggjandi aðstæður án nokkurs vegs til að tryggja að fólk sé áfram þakið þegar það er heilbrigt, frekar en að bíða þar til þau eru veik til að skrá sig.
Sveigjanleiki ríkisins í umbætur á heilbrigðissviði
Ríki hafa nú þegar sveigjanleika samkvæmt ACA: 1332 undanþágur leyfa ríkjum að taka nýjar leiðir til að framkvæma ACA, svo lengi sem þeir fylgja ýmsum viðmiðunarreglum sem settar eru fram í ACA. Hawaii var nýlega veitt 1332 undanþágu sem gerir ríkið kleift að koma í veg fyrir að hafa lítið fyrirtæki heilsugæslustöðvunar, þar sem Hawaii hefur nú þegar sterkan vinnuveitanda sem styrkt er heilbrigðis tryggingakerfi sem stjórnvöld ríkisins.
Og nokkrir ríki hafa notað 1115 undanþágur til að framkvæma Medicaid stækkun með breytingum sem eru frábrugðnar miðlungs stækkuninni sem kallast í ACA. En undir stjórn Obama, CMS hefur neitað að leyfa sumum af þeim íhaldssamtum leyndum ákvæðum sem hafa verið beðnir um í 1115 undanþágu tillögum.
Til dæmis hafa nokkrir ríki lagt til vinnuþörf fyrir fullorðna fullorðna til að vera hæfur til að stækka Medicaid (sem þýðir að þeir verða að vera að vinna, taka virkan þátt í atvinnuleit, í skóla- eða starfsþjálfun eða sjá um börn í börnum Til þess að fá Medicaid bætur). Í öllum tilvikum hefur CMS hafnað tillögum eins og það og hefur aðeins leyft sjálfboðavinnuþjálfunaráætlunum að vera með. En undir Trump Administration, gætum við séð ríki sem kjósa að auka Medicaid (þar með fengið viðbótar sambands fjármögnun fyrir stöðu Medicaid áætlunarinnar) með vinnu kröfu samþykkt af CMS.
Þetta er bara eitt dæmi; Það eru margar hliðar umbætur á heilbrigðismálum sem repúblíkanar löggjafarþingin stóðst við Obama stjórnsýslu og stjórnarskrá Trumps gefur þeim meira skýr leið til að hrinda í framkvæmd umbótum á sinn hátt. Fulltrúadeild Minnesota samþykkti löggjöf í janúar 2017 sem myndi leyfa sjúkratryggingafyrirtækjum að selja áætlanir án þess að fjölbreyttum ávinningi sem nú falla undir regnhlíf með umboðsmanni nauðsynlegum heilsufarslegum ávinningi. Öldungadeild Minnesota hafnaði þeim hluta löggjafarinnar, en það var ekki til framkvæmda. En ef svipuð löggjöf yrði sett af öðrum ríkjum áfram (ef ACA sjálft hefur ekki verið felld úr gildi) þurfa ríkin 1332 undanþágu að framkvæma það. The Obama Administration hefði aldrei veitt slík undanþágu, en Trump Administration er miklu líklegri til að gera það.
Það er þess virði að taka eftir því að uppbygging Medicaid sjálfs er líklegt til að breytast undir Trump-stjórnsýslu með endanlegri ACA-löggjöf. Republican lawmakers eru að þrýsta á að skipta um forritið til að loka styrkjum eða per capita allotments, frekar en núverandi opna samsvörun skuldbindingu sem sambands stjórnvöld nota til að fjármagna Medicaid.
Hvað gerist næst?
Næstum allt er enn í loftinu hvað varðar framtíð umbætur heilbrigðisþjónustu. ACA afnema löggjöf er nú verið undirritaður af fjórum þingsins nefndum. Löggjafarþingmenn hafa ekki ennþá samið um skipti, þó að það séu fjölmargir tillögur á borðið (þar á meðal sumar sem nýlega hafa verið kynntar í lagasetningu 2017, eins og Cassidy-Collins frumvarpið).
Upplýsingar frá Trump-stjórnsýslunni hafa verið tiltölulega lítil og nokkuð andstætt hvað varðar nákvæmlega hvernig framkvæmdastjórnin verður framkvæmd, en nú þegar flestir tilnefndir ríkisstjórnar Trumps hafa verið staðfestir gætu reglur um framkvæmdastjórnin komið fram.
Sum ríki munu taka málið í sínar hendur og fara í lög til að halda ákveðnum þáttum ACA í stað óháð breytingum á sambandsríkinu. Dagurinn eftir að Trump hefur undirritað framkvæmdastjórnina tilkynnti New York ríkisreglur um að vernda aðgengi að kostnaðarlausum getnaðarvörnum og lyfjafræðilega nauðsynlegum fóstureyðingum á ríkisfyrirtækjum.
Eins og er hefur ekkert breyst um sjúkratryggingar eða reglur um sjúkratryggingar. ACA er enn til staðar, þú þarft enn að halda umfjöllun, heilsa áætlanir geta ekki notað læknisviðurkenningu eða útiloka umfjöllun fyrir núverandi aðstæður og iðgjald styrki (þ.e. Premium skatta einingar) eru enn í boði í skiptum til að hjálpa þér að fá umfjöllun.
> Heimildir:
> Miðstöðvar fyrir Medicare og Medicaid Services, Center for Consumer Information og Insurance Oversight. Kafli 1332: Nýsköpunarfrestur.
> Cornell University Law School, Legal Information Institute. 5 US Code Administrative Procedure.
> HealthCare.gov. Lesið Affordable Care Act. Fullur texti Affordable Care Act og Sáttmálalög.
> Medicaid.gov. Um kafla 1115 Afsal.
> Hvíta húsið, skrifstofa blaðamannafundar. Framkvæmdarregla sem lágmarkar efnahagslegan álag á hinum gjaldþrota umhirðuðum lögum.