Það er flóknara en að falla úr gildi og skipta á endanum
Þegar Donald Trump vann forsetakosningarnar í nóvember 2016 var framtíð sjúkratrygginga í Bandaríkjunum skyndilega mjög mikið í limbo -rétt þegar fólk var að byrja að venjast Affordable Care Act (aka, Obamacare).
Það er enginn vafi á því að framkvæmd ACA hafi haft nóg af höggum undanfarin ár, en það hafði orðið vel entrenched í lok 2016.
Fjórða opna innritunartímabilið á einstökum markaði (á og utan gengis ) var í gangi. Vinnuveitendur fóru í annað eða þriðja ár sitt (eftir stærð þeirra) í samræmi við vinnuveitanda umboðsaðila ACA . Einstaklingar voru að venjast spurningum um sjúkratryggingar um skattframtali og hugsanlega refsingu fyrir fólk sem var ótryggður á árinu.
Fólk hafði verið notað við þá staðreynd að fyrirliggjandi aðstæður eru ekki lengur hindrun þegar sótt er um sjúkratryggingar og að sú staðreynd að fyrir fólk sem kaupir umfjöllun á einstökum markaði eru niðurgreiðslur tiltækar til að vega upp á móti kostnaði eftir tekjum ( Þetta hjálpaði til að jafna leikvöllinn fyrir fólk sem kaupir eigin sjúkratryggingu sína , þar sem fólk með vinnuveitandi styrktar sjúkratryggingar hefur alltaf haft verulega styrki).
Skyndilega var allt í loftinu. Trump forseti hvatti til þess að hann myndi afturkalla ACA. Vefsvæði herferðarinnar sagði: "Á fyrsta degi Trump-stjórnsýslu munum við biðja þing að strax afhenda Obamacare fullt af störfum."
Republicans héldu meirihluta þeirra í húsinu og öldungadeildinni og hafa verið að þrýsta á að fella úr gildi ACA frá því að það var samþykkt árið 2010. Fyrrum viðleitni þeirra hafði verið hindrað af neitunarvaldpennanum forseta Obama, en það er ekki lengur hindrun undir stjórn Trump.
Endurtaka ACA er ekki eins einfalt og það hljómar
Um leið og löggjafarþing 2017 var í gangi tók Senator Mike Enzi (R, Wyoming), formaður nefndar fjárlaganefndar, upp ályktun (SCRes 3) til að hefja málsmeðferð við að fella úr gildi ACA með því að nota fjárhagsáætlun.
Ályktun Enzi veitir leiðbeiningar til fjóra nefnda til að vinna úr löggjöf, þ.mt lækkun halla, sem ber að tilkynna til fjárlaganefndar. Báðir þingkosningarnar höfðu farið framhjá SCRes 3 um miðjan janúar og forsætisnefndir hafa unnið að upplýsingum um löggjafarvald frá þeim tíma.
Congressional Republicans áætlun á þeim tímapunkti var að standast leiðir sáttargjaldið eins fljótt og auðið er. Væntingar voru að það væri svipað og HR3762, sem fór fram í byrjun 2016 en var neitað forseta Obama.
Til að vera skýr, hafa þau ekki atkvæði sem þarf til að standast fullan afnám ACA, þar sem það myndi þurfa að minnsta kosti 60 atkvæði í Öldungadeildinni til að sigrast á filibuster. En sáttargjaldslýsing-einn sem fjallar aðeins um sambandsútgjöld - getur staðist með einföldum meirihluta og er ekki háð filibuster. A sáttargerð Bill til að defund ACA gæti farið með 51 Senators atkvæðagreiðslu í þágu, og það eru 52 repúblikana Senators árið 2017.
Premium styrki, kostnaður hlutdeild styrkja og Medicaid stækkun gæti allir verið útrýma með sátt reikning. Svo myndi ACA skatta eins og vinnuveitandi umboðs refsingu, einstaka umboðs refsingu og hluti eins og lækningatæki skatta og enn-til-vera framkvæmd Cadillac Tax.
Sáttargjald myndi ekki vera hægt að fella úr gildi hlutdeildarskírteini sem ekki tengjast útgjöldum, eins og tryggingafjöldi (án tillits til sjúkrasögu), nauðsynleg heilsufar og leyfa ungu fólki að halda áfram á heilsuáætlunum foreldra sinna til 26 ára aldurs . En ef ACA er fjármögnuð, þá mun það sem eftir er af þeim ekki lifa nema frekari lagalegar aðgerðir hafi verið gerðar til að koma á stöðugleika á vátryggingamarkaði.
Hvað kemur næst?
Congressional Republicans hafa flutt hratt til að hefja ferlið við að afnema ACA í gegnum defunding það, en hefur ekki enn coalesced um skipti tillögu. Fjölmargir GOP tillögur til að skipta um ACA hafa verið kynntar á síðustu árum, þar á meðal Paul Ryan, forsætisráðherra Pauls, " A Better Way" og Tom Price's Empowering Patient First Act of 2015 (HR2300) - sem tóku gildi þegar verð var tilnefnt að leiða HHS undir stjórn Trump (Öldungadeild staðfesti tilnefningu hans í febrúar 2017).
Tillögurnar hafa tilhneigingu til að hafa mikið af stigum sameiginlegt, þannig að við höfum nokkuð góðan hugmynd um þá stefnu sem Congressional Republicans vilja halda áfram.
Nokkrar nýjar víxlar hafa verið kynntar á fyrstu vikum 2017 löggjafarþingsins, almennt í kjölfar margra sömu meginreglna sem lýst er í fyrri endurbótaáætlunum í heilbrigðiskerfinu. En enginn þeirra hefur fengið bipartisan stuðning eða jafnvel fullan stuðning frá repúblikana hlið gangsins.
Í stuttu máli eru sérstakar upplýsingar um hvað gæti komið í stað ACA enn ekki tiltæk. Sumir Bandaríkjamenn eru betur undir ACA og sumir eru verri en enginn hefur fengið tækifæri til að sjá nákvæmlega hvað skiptið myndi líta út. Og kannski mikilvægast af öllu er sjúkratrygginga- og heilbrigðismálið ekki viss um hvað kemur næst.
Congressional leiðtoga hafa sagt frá upphafi að það væri engin bil í umfjöllun. Þrátt fyrir að þeir hafi ítrekað sagt að áætlunin sé að afnema ACA eins fljótt og auðið er, hafa þau ekki í hyggju að fella úr gildi gildi þegar í stað. Tafir á tveimur til fjögurra ára til að afnema framkvæmd er líklegt, sem þýðir að þeir gætu kosið að fella úr gildi ACA í byrjun miðjan 2017 en hafa afnám gildi einhvern tíma á milli 2019 og 2021.
Ástæðan fyrir því að seinka afnám framkvæmd er að gefa löggjafarvöldum tækifæri til að vinna út upplýsingar um staðgreiðslureikning, fara framhjá henni og hafa tíma til að fá öll verkin til þess að hægt sé að koma til framkvæmda á sama tíma með ACA afturkölluninni. Rithöfundur Chris Collins (R, New York), sem er meðlimur í Trump Transition-liðinu, sagði í byrjun janúar 2017 að nýju löggjöfin væri líklega kynnt í júní eða júlí 2017. Hann reiddi þá staðreynd að ekkert myndi breytast um heilsu áætlanir árið 2017 eða 2018, en sagði að strax afnám ACA væri nauðsynlegt vegna þess að lögreglumenn ætluðu að strax afturkalla hluti eins og "lækningatækjaskattur, sjúkratryggingarskattur á vátryggingafélögum, vinnuveitanda umboð, starfsmannatengsl [vísa til einstakt umboð]. "
Paul Ryan, forseti forsætisráðherra, hefur sagt að hann vænti þess að afnema atkvæðagreiðslan eigi sér stað í mars eða apríl en forseti Trump, sem hafði upphaflega verið að tala um afnema atkvæðagreiðslu í lok janúar, nefndi í byrjun febrúar að úr gildi atkvæði gæti ekki gerst fyrr en 2018.
Hvaða þættir eru taldar
Skilaboðin sem Congressional Republicans hafa sett fram er vissulega aðlaðandi mörgum Bandaríkjamönnum:
- Afturkalla ACA, en með langan tíma þannig að fólk missi ekki umfang sitt á meðan að bíða eftir að skipta um.
- Skipting áætlun sem lögmætur hafa lofað mun vera betri en ACA (þó án þess að sjá raunverulega löggjöf, fólk þarf bara að taka orð sitt fyrir það), og sem áætlað er að taka gildi samtímis með niðurfellingu Obamacare án bils þar á milli.
- Skjótur niðurfelling á sumum skatta ACA, þ.mt vinnuveitandi umboð og einstök umboð, sem báðir hafa verið nokkuð óvinsæll.
Hvað þýðir það raunverulega
Það hljómar örugglega vel. En þegar við lítum undir hettuna, eru nokkrar vantar stykki. The Congressional fjárhagsáætlun Skrifstofa áætlað að vinnuveitandi umboð ACA og einstaklingsbundin viðurlög viðurlög ásamt Cadillac Tax myndi færa $ 297000000000 í tekjur frá 2016 til 2025. Þessi tekjur eru notuð til að hjálpa móti kostnaði við ACA, sem felur í sér sambands útgjöld á styrkjum styrkjum og Medicaid stækkun.
Ef þessi tekjuframleiðandi þættir ACA eru útrýmdar í náinni framtíð gæti það endað að vera fjárhagslega krefjandi að halda áfram að veita styrk og Medicaid stækkun.
En það eru aðrar alvarlegar vandamál sem gætu komið upp ef þingkosningar eru fljótt að fella úr gildi ACA (jafnvel með seinkun framkvæmd) og bíður síðan nokkra mánuði til að kynna lög um skipti. Tveir af mikilvægustu eru óstöðugleika einstakra sjúkratryggingamarkaðarins og möguleikann á að skiptavíxla gæti aldrei farið framhjá.
Hvað þýðir þú, "óstöðugleiki einstakra sjúkratryggingamarkaða"?
Opið skráningartímabil fyrir umfjöllun 2017 lauk bara en sjúkratryggingafyrirtæki eru nú þegar mjög áherslu á áætlanagerð fyrir 2018. Fyrir flutningafyrirtæki sem vilja bjóða upp á áætlanir í sambandsaðstoðaðri markaðinum (þ.e. HealthCare.gov) árið 2018, verð og áætlanagerð þarf að leggja fram fyrir 3. maí 2017 í ríkjum þar sem sambandsríkið stýrir ferðaferli (Missouri, Oklahoma, Texas og Wyoming) og 17. júlí í hinum ríkjunum.
Ef ACA-uppsögn löggjafar hefur þegar farið fram á þeim tímapunkti, en staðinn hefur ekki verið kynntur og / eða liðinn, munu sjúkratryggingafyrirtæki standa frammi fyrir mikilli óvissu hvað varðar langtímaáætlun þeirra.
Það skiptir jafnframt fyrir flutningafyrirtæki ef ekkert gerist í lagi, þar með taldar löggjafarvald, þar sem tímar og áætlanir verða að vera lögð inn. Flutningsaðilar vita að allt er upp í loftinu, það fellur niður á borðið og að skipti er óviss.
Sumir flugrekendur gætu farið á undan og skráður vextir og áætlanir fyrir 2018 (líklegast með hærri vexti sem þeir myndu hafa lagt inn án þess að óvissa sé í kringum einstaka markaði). En aðrir gætu ákveðið að óvissan sé of mikið af áhættu og einfaldlega valið að hætta við kauphöllina eða allan markaðinn í lok 2017.
Ef einstökum umboðinu er útrýmt en umfjöllunin er ennþá að fara að vera tryggð útgáfu árið 2018, er auðvelt að sjá af hverju vátryggjendum gæti bjargað því að halda áfram að taka þátt í kauphöllunum. Í því tilviki væri auðveldara en nokkru sinni fyrr fyrir heilbrigt fólk að fara án umfjöllunar og áhættuhópar yrðu frekar hallaðir til veikari innritunar, sem þýðir að vátryggjendum þyrfti hvorki að taka þátt í öllu né taka þátt í miklu hærri iðgjöldum.
Trump-stjórnin hefur sagt að þeir muni gefa út reglugerðir sem miða að því að koma á stöðugleika einstakra sjúkratryggingamarkaða en það verður að sjá hvort reglur verði nóg til að halda vátryggjendum á markaðnum fyrir 2018 og koma í veg fyrir að iðgjöld lækki verulega.
Fyrir flesta heilbrigðisvátryggjendum er einstaklingur markaðurinn mjög lítill hluti af heildarstarfsemi þeirra. Meirihluti þeirra fyrirtækja hefur tilhneigingu til að fela í sér hópskipulag (eða starfa sem stjórnendur sjálfstætt vátryggðra stóra hópskipta), Medicare Advantage áætlanir og Medicaid tókst umönnun áætlanir. Að loka einstökum markaði er ekki ákvörðun um að þeir taka léttar en það er ekki ákvörðun sem myndi skemma heildarafkomu sína til lengri tíma litið.
Ef skipt er aldrei farið
Annað vandamál með því að afnema nú (með seinkun framkvæmd) og þá vinna að því að þróa skipti er að skipti gæti aldrei farið úr jörðu. Kannski Congress getur ekki sammála um hönnun skipta, eða kannski geta þeir ekki gert númerin að vinna með tilliti til útgjalda hins opinbera á skiptaáætluninni.
Eins og sést af langvarandi, krefjandi ferli umræðu og framsals ACA aftur á árunum 2009/2010, er ljóst að það verður ekki auðvelt að fá samkomulag um nýjan heilbrigðisþjónustu.
Og hvað gerist ef þeir geta bara ekki fengið neitt liðið hvað varðar skipti? Í því tilviki myndi afskráningarreikningurinn enn vera til staðar, með fullri framkvæmd sett fyrir 2019 eða síðar. Og ef ekkert er til að skipta um það myndi markaðsfræðileg niðurstaða sem lýst er hér að framan verða enn meira dramatísk, þar sem sumir þættir ACA (eins og tryggingavísitryggingar) væru enn til staðar, en aðrir (eins og einstök umboð og iðgjaldsstyrkir) yrði útrýmt.
Milli 20 milljónir og 30 milljónir manna myndu líklega missa tryggingarþjónustuna ef ACA var felld úr gildi og ekki skipt út fyrir eitthvað jafn öflugt. The Congressional fjárhagsáætlun Skrifstofa áætlað í janúar 2017 að 18 milljónir manna myndi missa umfjöllun á fyrsta ári eftir að frumvarp sem líkist HR3762 var samþykkt og að fjöldi fólks tapa umfjöllun myndi vaxa til 32 milljónir áratug.
Trump segir lögmál verði samtímis
Í kjölfar uppnámsins um þau tvö löggjöf sem kynnt var nokkrum mánuðum í sundur, tóku nokkrir repúblikana senators að tjá efasemdir um stefnu. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) og Tom Cotton (Arkansas) hafa allir sagt að það væri betra að fresta niðurfellingu atkvæðagreiðslu þar til skiptaritið er í boði. Það er lítill en vaxandi möguleiki að tafarlaust felld úr gildi reikningur gæti ekki staðist ef löggjöf um skipti er ekki tilbúin til að fara á sama tíma.
Trump sagði á 10. Janúar að blaðamannafundur væri að frumvarpið til að afnema og skipta um ACA yrði kynnt "í raun samtímis" eftir endurbætur. Verð er staðfest að leiða HHS (verð var staðfest þann 10. febrúar). Trump útskýrði svolítið og sagði: "Það mun vera ýmis atriði sem þú skilur, en mun líklega vera á sama degi eða sama viku, en líklega á sama degi. Gæti verið á sama tíma."
Það setur mikla þrýsting á lögmönnum að koma saman um skipulagsáætlun eins fljótt og auðið er, en það gæti verið auðveldara sagt en gert. Fyrir nú, framtíð ACA er enn í loftinu. En þegar pundits tala um hvernig það er ekkert vandamál með "afköst og seinkun" vegna þess að nýja áætlunin myndi að lokum sparka inn eins og ACA er að hægja á, hafðu í huga að það er miklu flóknara en það.
> Heimildir:
> Þing Bandaríkjanna, Congressional Budget Office. Uppfært fjárhagsáætlun, 2015 til 2025 . Mars 2015.
> Heilbrigðis- og mannleg þjónusta. 2018 Bréf til útgefenda í bráðabirgðamarkaðnum. 16. desember 2016.
> DonaldJTrump.com. Heilbrigðis umbætur. 2016 herferð.
> Verð, Tom, US forsætisráðið. Styrkja sjúklinga fyrstu lög frá 2015. 11. maí 2015.
> United States Öldungadeild nefndarinnar um fjárhagsáætlun. Öldungadeild til að hefja umræðu um upplausn Obamacare. 3. janúar 2017.