Öldungadeild Útgáfa Líklegt að vera verulega öðruvísi
Hinn 4. maí 2017 samþykkti forsætisráðið American Health Care Act (AHCA) og sendi það til Öldungadeildar. Um leið og málið fór fram komu House Republicans í Trump forseta, varaforseta Pence og HHS framkvæmdastjóra Tom Price í tilefni af Hvíta húsinu. En AHCA hefur enn mjög óvissu í framtíðinni.
Kjósa atkvæðagreiðslan kom eftir nokkrar vikur ívilnanir og breytingar sem ætlað er að vinna stuðning frá repúblikana fulltrúum sem höfðu móti AHCA í mars.
Aðeins 6 vikum áður en frumvarpið fór að lokum í húsinu hafði repúblikana forystu dregið það fyrir áætlaðan atkvæðagreiðslu í mars þegar það var ljóst að ekki var nægjanlegur stuðningur til að standast það.
Demókratar eru almennt andvígir löggjöfinni, og þótt Republican hafi meirihluta í húsinu, ef meira en 22 repúblikana fulltrúar á móti frumvarpinu hefði það ekki liðið. Í mars voru að minnsta kosti 33 Republicans móti ACHA. En þegar atkvæðagreiðslan kom í byrjun maí tóku aðeins 20 repúblikana atkvæði gegn frumvarpinu og samþykkti það með einum atkvæðisrétti (217-213, það þurfti 216 að fara framhjá).
Það er óljóst hvort Öldungadeildin muni standast ACA afturköllunarráðstöfun, og ef þeir gera það, hvort tveggja salarnir geti komið sér saman um málamiðlun sem heldur að minnsta kosti sumum hlutum AHCA.
Áhrif núverandi reiknings
AHCA var opinberlega kynnt í húsinu 20. mars og fór fram innan við 7 vikum síðar.
Á þeim tíma fór það nokkrum mikilvægum breytingum með breytingum. Einn af þeim umdeildum þáttum í atkvæðagreiðslu var að það kom fram áður en nonpartisan Congressional Budget Office (CBO) hafði tíma til að meta endurskoðaða frumvarpið og leggja áherslu á það.
The CBO skoraði reikninginn um miðjan mars, og aftur nokkrum dögum síðar eftir að lögfræðingar bættu við breytingu framkvæmdastjóra á löggjöfinni.
Áætlunin í báðum tilvikum var sú að AHCA myndi leiða til 24 milljónir viðbótar ótryggðra manna í Bandaríkjunum árið 2024 . En breytta frumvarpið var gert ráð fyrir að draga úr skuldbindingum bandalagsins um aðeins 150 milljarða Bandaríkjadala á næstu áratug, í stað þess að lækka 337 milljarða dala fyrir fyrstu útgáfu AHCA.
Eftir annan CBO skora, House Republicans bætt við þrjú mikilvægar breytingar á AHCA:
- Breyting á því að búa til "ósýnilega áætlun um áhættusamninga" sem myndi veita 15 milljarða Bandaríkjadala í sambandsríkjum til að hjálpa til við að standa straum af stórum kröfum á einstaka sjúkratryggingamarkaði.
- MacArthur-breytingin, sem gerir ríkjum kleift að afþakka neytendur neytendaverndar ACA. Ríki gætu valið að leyfa vátryggjendum að hækka hlutfall álags aldursgreiðslna fyrir ofan 5: 1 lokið sem AHCA leggur til, endurskilgreina nauðsynleg heilsufarhagkvæmni ACA og nota sjúkrasögu til að ákvarða iðgjöld fyrir umsækjendur sem höfðu upplifað bil í umfjöllun í fyrra ár.
- The Upton breyting , kynnt daginn áður en húsið kusaði að fara framhjá AHCA, var ætlað að koma í veg fyrir meðallagi Republicans áhyggjur af áhrifum MacArthur breyting. Upton breytingin veitir 8 milljarða bandaríkjadala í sambands fjármögnun (fyrir 2018 til 2023) til að nýta sumar hærri iðgjöld sem fólk með fyrirliggjandi aðstæður gæti upplifað í ríkjum sem kjósa að leyfa vátryggjendum að byggja upp iðgjöld vegna sjúkrasögu þegar umsækjendur hafa bil í umfjöllun.
The MacArthur breytingin vann yfir íhaldssamt House Freedom Caucus og Upton breytingin tryggði nægilega stuðning frá meðallagi Republicans að frumvarpið gat slegið sigur í húsinu.
En þegar löggjafarvöld í húsinu samþykktu frumvarpið, vissu þeir ekki enn hvaða áhrif reikningurinn þeirra hefði á ótryggðu hlutfalli, eða vegna sambandsgjalda. Þeir höfðu kusu á frumvarpinu nokkrum klukkustundum eftir að kynna endanlegt breytinguna, og það tók CBO næstum þrjár vikur til að ljúka stigum sínum á uppfærðri reikning.
Uppfært stig: 23 milljónir færri tryggðir; $ 119 milljörðum í lækkun halla
Hinn 24. maí gaf CBO út uppfærð greining á AHCA, sem gerð var grein fyrir þeim þremur nýjum breytingum.
Þeir komust að þeirri niðurstöðu að breytta útgáfan af AHCA (sem hafði staðist húsið næstum þremur vikum fyrr) myndi leiða til 51 milljónir ótryggðra einstaklinga árið 2026, allt frá 28 milljónum undir ACA. Þessi aukning um 23 milljónir ótryggðra var minni en fyrri aukningin á 24 milljónir viðbótar ótryggðum íbúa, en það er enn ógnvekjandi braut hvað varðar ótryggð hlutfall.
Uppfært CBO skora verkefni sem sambandsskortur verður lækkað um 11900000000 $ undir AHCA (minni sparnaði en áður var áætlað 337 milljörðum króna og 15000000000 $ CBO hafði áætlað í mars).
The AHCA í Öldungadeild: Mun það standast Byrd prófið?
Republicans hafa meirihluta í Öldungadeildinni líka, en framlegð þeirra er miklu grannur í því hólf. Það eru 52 repúblikana í Öldungadeildinni, ásamt 46 demókrata og tveir óhefðbundnum, hvoru tveggja caucus við demókrata. Þar sem AHCA er sáttargjald getur það farið með einföldum meirihluta í Öldungadeildinni, frekar en að þurfa 60 atkvæði.
En það þýðir að ef fleiri en tveir repúblikana Senators hafna málinu mun það ekki fara framhjá (Varaforseti Pence getur kastað knattspyrnustjóra ef endanleg telja er 50-50). Það þýðir einnig að demókratar geta ekki stjórnað niðurstöðu frumvarpsins; sérhver demókrati í Öldungadeildinni getur kosið nei, ásamt einum eða tveimur repúblikana, og það myndi samt standast.
Sú staðreynd að AHCA er sáttargjald þýðir að það hefur mjög sérstakar reglur sem það verður að fylgja. Sáttargjöld geta aðeins fjallað um vandamál sem hafa bein áhrif á sambandsútgjöld. Byrd-reglan kemur í veg fyrir að Öldungadeildin sé að íhuga "óviðkomandi mál" (þ.e. hlutir sem hafa ekki bein áhrif á sambandsútgjöld) sem hluti af sáttargerð.
Mikil umræða hefur verið um hvort MacArthur-breytingin myndi standast Byrd-reglubundið próf; Það kann að endar að verða upplýst af Öldungadeildinni einfaldlega vegna þess að það uppfyllir ekki prófið á því sem hægt er að taka með í sáttargerð. Með öðrum orðum gæti öldungadeildarþingmaðurinn, Elizabeth MacDonough, sagt að tungumálið í MacArthur-breytingunni myndi krefjast 60 atkvæða, frekar en 51; Það verður því að vera fjarlægt af frumvarpinu, þar sem öldungadeildar Republicans vilja ekki geta fengið 60 atkvæði til að taka í sundur ACA.
Til þess að nota sáttarferlið mun Öldungadeildin einnig þurfa að skora frá CBO í þeirri útgáfu sem þeir leggja til; atkvæðagreiðsla án skora, eins og húsið gerði, er ekki valkostur fyrir sáttargerð þar sem áhrifin á sambandsáætlunina verða að vera þekkt magn.
Öldungadeild er að skrifa eigin frumvarp sitt. Hversu mikið af útgáfu úr húsinu munu þeir halda?
Sama dag kom AHCA framhjá húsinu, en fréttirnar hófu að tilkynna að Öldungadeildin ætlaði að skrifa eigin frumvarp sitt í stað þess að breyta húsútgáfu. Fljótlega eftir það tilkynnti öldungadeildarforsetar 13 manna vinnuhóp sem myndi búa til frumvarp seðlabankans og skýrt að löggjöfin væri líklega skrifuð einkaaðila, frekar en að fara í gegnum opinbera skýrslugjöf og nefndarmörk.
En hversu mikið af húsútgáfu mun Öldungadeild halda? Og mun húsið samþykkja mismun sem á endanum er á milli húsnæðis og öldungadeildarreikninga?
Í vikum eftir að MacArthur-breytingin var bætt í húsinu til að vinna yfir öfgafullt íhaldssömum repúblikana í þeim hólfinu, var mikil umræða um málið að vernda fólk með fyrirliggjandi aðstæður. Þetta varð jafnvel að tala fyrir Jimmy Kimmel, sem notaði söguna af hjartaskurðaðgerð nýrra sonar hans til að sýna fram á mikilvægi þess að ná yfir fyrirliggjandi aðstæður án undantekninga.
Vegna þess að tungumálið í MacArthur-breytingunni kann ekki að uppfylla Byrd-regluna gæti veikingu verndar fyrir fólk með fyrirliggjandi aðstæður ekki gert það í Senate útgáfu löggjafarinnar. Senator Susan Collins (R, Maine) hefur sagt opinberlega að hún muni ekki styðja House útgáfu af AHCA eða öðrum reikningi sem leiðir til 23 milljónir fleiri ótryggðra einstaklinga eða 850 prósent aukning hækka fyrir eldri borgara Skýrsla um húsútgáfu AHCA bendir til þess að fyrir 64 ára gamall 26,500 krónur á ári myndi eftirlaun iðgjöld aukast úr $ 1.700 / ári samkvæmt ACA í $ 16.100 / ári undir AHCA í ríkjum sem halda ACA neytendavernd, og $ 13.600 í ríkjum sem falla frá ACA neytendavernd, heldur er það óbætanlegt aukning).
En það er stærra mál í húfi - einn sem fékk í raun ekki eins mikla athygli og það var rétt á meðan AHCA var í húsinu. The AHCA myndi slash federal Medicaid útgjöld um $ 834000000000 á næsta áratug, samkvæmt endurskoðað CBO greiningu.
Sparnaðurinn kemur frá tveimur mismunandi sjónarhornum: Styrkur miðgildis stækkun ACA (engin 19 ríkja sem ekki hafa stækkað Medicaid gætu valið það og ríki sem hafa aukið umfang myndi ekki geta skráð nýtt styrkþega á stækkunarnámi af sambands fjármögnun eftir lok 2019), og skipta almennum Medicaid fjármögnun frá núverandi opna samsvörun kerfi til að annað hvort loka styrkjum eða per capita úthlutun. Annaðhvort valkostur myndi enda með ríkjum sem hafa minna Federal Medicaid fjármögnun til lengri tíma litið.
The Medicaid málið er líklegt til að vera meira af hneyksli í Öldungadeild. Það eru nokkrir repúblikana senators - þar á meðal sumir frá ríkjum sem hafa stækkað Medicaid - sem hafa lýst yfir áhyggjum um niðurskurð AHCA til sambands Medicaid fjármögnunar og áhrifa sem myndi hafa á þeirra innihaldsefnum sem treysta á Medicaid, þar á meðal bæði Medicaid stækkun og hefðbundin Medicaid.
Hvað gerist ef öldungadeildin lítur á sína eigin útgáfu?
Vegna þess að Öldungadeildar repúblikana þurfa að fylgjast með næstum öllum meðlimum sínum - missa ekki meira en tvo - til að fara framhjá útgáfu þeirra af AHCA, er yfirferð alls ekki viss. En hvað gerist næst ef frumvarpið, Öldungadeildin, er búinn að safna að minnsta kosti 51 atkvæðum (þ.mt möguleg jafntefli við kosningabaráttu forsætisráðherra)?
Vegna þess að Öldungadeildin skrifar eigin lög og vegna áhyggjuefna að MacArthur-breytingin gæti ekki farið að Byrd-reglunum og vegna þess að nokkrir repúblikana Senators hafa lýst yfir áhyggjum um áhrif húsnæðisreikningsins á Medicaid, þá er það raunverulegt viss um að húsið og öldungadeildin Víxlar munu hafa umtalsverðan mun.
Ef það gerist verður ráðstefnanefnd stofnað, sem samanstendur af meðlimum frá bæði húsinu og öldungadeildinni. Starf þeirra verður að samræma mun á milli tveggja reikninga og búa til ráðstefnu skýrslu. Þaðan, bæði húsið og Öldungadeildin þurfa að fara fram á ráðstefnu skýrslu, sem hægt er að ræða um lögfræðinga en ekki breytt .
Ef bæði húsið og öldungadeildin fara fram á ráðstefnuskýrslunni er það send til forseta fyrir undirskrift. Trump forseti er líklegt að undirrita hvers kyns frumvarp til kynna honum sem fellur úr gildi eða breytir að minnsta kosti nokkrum hlutum ACA. Það er þó víst hvort hvort tveggja þingkosningar geti komið sér saman um mál til að senda forseta.
Það er hugsanlegt að lögreglumennirnir þrái að afnema að minnsta kosti nokkrar af ACA-herferðarlofa fyrir marga af þeim - mun leiða til þess að þeir kjósa um frumvarp sem þeir styðja ekki að fullu.
Á hinn bóginn hélt House Freedom Caucus á móti stuðningi sínum við AHCA í mars og samþykkti ekki að greiða atkvæði fyrir frumvarpið fyrr en MacArthur breytingin var bætt við og leyfa ríkjum að slaka á reglunum um mikilvægar heilsubætur og umfjöllun um forgang núverandi skilyrði. Vildi frelsi kúpusinn vera reiðubúinn að samþykkja hugsanlega ráðstefnu skýrslu sem ræmur út sveigjanleika? Kannski, en við getum ekki sagt fyrir víst.
Orð frá
Þrátt fyrir að hússtjórinn og Trump-stjórnin hafi haldið yfirferð AHCA í húsinu, hefur löggjöfin enn langan tíma að fara. Ef Öldungadeildin fer með sína eigin útgáfu er líklegt að það sé töluvert frábrugðin húsútgáfu og það er engin trygging fyrir því að bæði herbergin samþykki málamiðlanir sem verða nauðsynlegar til að sætta saman tveimur reikningum.
Að því er varðar ACA er landslögin áfram. Sjúkratryggingar á einstökum markaði eru ennþá tryggðir - mál í hverju landi, óháð læknisfræðilegum sögum ( hæfilegir atburðir eru nauðsynlegar til að skrá sig utan opinrar skráningar). Iðgjöld , sem byggjast á tekjum og kostnaði við umfjöllun á hverju svæði, eru enn í boði í hverju skipti í hverju ríki og Medicaid stækkunin er óbreytt í 31 ríkjunum og DC þar sem hún hefur verið stækkuð. Krafa ACA um að viðhalda umfjöllun eða standa frammi fyrir skaðabótum er einnig enn í gildi og verður þar til löggjöf er samþykkt til að fella úr gildi.
> Heimildir:
> Congress.gov. HR1628, American Health Care Act frá 2017. Kynnt 20. mars 2017.
> Congressional Budget Office, American Health Care Act . 13. mars 2017.
> Congressional Budget Office, American Health Care Act , 23. mars 2017.
> Congressional fjárhagsáætlun Skrifstofa, HR1628, American Health Care lögum , 24. maí 2017.
> Hall M; og Bagley N, sem gerir skynsemi ósýnilegrar áhættuþáttar heilsu, 12. apríl 2017.
> Fulltrúar í Bandaríkjunum, nefnd um reglur, samantekt Byrd-reglunnar.