Hvernig sjúkratryggingafélög annast kröfur
Kröfu um dómsmeðferð vísar til ákvörðunar greiðslna félagsins eða fjárhagslega ábyrgð eftir að tryggingarbótum félagsins er beitt til læknisskuldbindinga.
Hvernig sjúkratryggingafélög annast og dæma kröfur
Sjúkratryggingafélagið fær kröfu og hefst með fyrstu vinnsluaðferðinni. Þetta leitar að sameiginlegum villum og vantar upplýsingar.
Ef vandamál er að finna eins og stafsetningu á heiti sjúklings eða vantar greiningarkóða er hægt að hafna kröfunni þannig að hægt sé að senda hana aftur með réttum upplýsingum. Ef kröfurnar eru lagðar fram rafrænt má fyrst vinna með hugbúnaði og sparka út þá sem eru ófullnægjandi eða virðast hafa villur.
Næst fer það til endurskoðunar til að athuga kröfuna gegn nákvæmum atriðum vátryggingargjöldum. Málsmeðferð og greiningarkóðanir eru skoðuð, og NPI tilnefning læknis er skoðuð. Á þessum tímapunkti, ef krafan fer fram, má greiða hana og má veita ráðgjöf til læknis og sjúklinga.
Sumar kröfur eru sendar til handbókar endurskoðunar af hálfu læknisskoðara, sem geta falið í sér læknismeðferð og eftirlit með læknisskjölunum. Þetta er líklegra til að vera krafist vegna óskráðra aðgerða til að staðfesta að þau væru læknisfræðilega nauðsynleg.
Þessi hluti af ferlinu getur tekið lengri tíma þar sem það felur í sér að fá sjúkraskrár .
Greiðsla Ákvörðun frá kröfu dómstóls
Það eru þrjár mögulegar niðurstöður dómsúrskurðar. Krafa má greiða ef það er ákvarðað að það sé endurgreitt. Það getur verið hafnað ef það er ákvarðað að það sé ekki endurgreitt.
Það er hægt að draga úr því að hafa ákveðið að reikna þjónustustigið sé ekki viðeigandi fyrir greiningu og verklagsreglur. Það er þá greitt á lægra stigi ákvarðað af kröfuhafa.
Greiðslumiðlun eða útskýring bóta
Þegar kröfur eru afgreiddar tilkynnir lánveitandi upplýsingar um dómsyfirlitið í formi útskýringar á bótum eða endurgjaldsráðgjöf.
Fyrir kröfur sem eru í framhaldsskóla- eða háskólastarfi skulu umsagnarupplýsingum aðalskoðanda senda áfram með rafrænu kröfu til samræmingar á ávinningi. Þessar upplýsingar skulu innihalda:
- Greiðslumaður greiddur upphæð: Bandaríkjadal upphæð greiddur af greiðanda
- Samþykkt upphæð: samþykktur upphæð er jafngildur upphæðin fyrir heildarkröfuna sem samþykkt var af greiðanda
- Leyfilegt magn: leyfilegt magn er jafnt sem upphæðin fyrir heildar kröfu sem greiðandi hefur leyft.
- Ábyrgðarmaður sjúklings: Fjárhæð peninga sem er á ábyrgð sjúklingsins, sem táknar sjúkraþjálfun, samvinnu og frádráttarhæft magn
- Innheimt fjárhæð: fjárhæðin sem nær til er jafngildir upphæðinni fyrir heildar kröfu sem greitt var af greiðanda
- Afsláttarfjárhæð: Bandaríkjadal virði aðalgreiðenda afsláttar eða samningsbundinnar aðlögunar
- Dagsetning dóms : Dagsetning kröfunnar var dæmdur og / eða greiddur
Í tilvikum þar sem krafist er krafist pappírs- eða útskriftar skal afrit af aðalskuldatryggingarskýringunni fylgja með UB-04 eða CMS 1500 formi.