Virk eftirlit, skurðaðgerð eða geislun? Hvað segir rannsóknin
Vegna skorts á vel hönnuðum samanburðarrannsóknum hefur meðferðarsval fyrir krabbamein í blöðruhálskirtli verið mjög umdeild. Þó, í október 2016, voru tveir kennileiti greinar sem birtar voru í New England Journal of Medicine tilkynna 10 ára niðurstöður frá 1.643 feitletrunarmönnum sem leyftu að vera handahófi úthlutað (í sambandi við "teikningstrauma") við meðferð með annaðhvort aðgerð, geislun eða virk eftirlit.
Fyrsta rannsóknin samanstóð af 10 ára lifunarárangri, en önnur, félagsrannsóknin, notaði spurningalista til að bera saman niðurstöðu um gæði lífsins. Í fyrsta lagi munum við ræða lifunarspurninguna. Þá munum við ræða gæði afleiðinga lífsins.
Mikilvægi rannsóknarhönnunar
Að finna sjálfboðaliða til að taka þátt í handahófi úthlutaðri meðferð, frekar en að velja meðferð sjálft, er erfitt að ná. Það er ekki á óvart að þetta sé eina rannsóknin sem hefur verið birt af þessu tagi. Engu að síður er slembiröðun nauðsynleg til að tryggja að sjúklingar í hverjum þremur hópum séu jafn heilbrigðir og með jafngildan tegund krabbameins í blöðruhálskirtli. Án fullvissu um samkvæmni milli hópanna væri rannsóknarniðurstöður ótvírætt.
Samanburður sjálfur við rannsóknina
Helstu gildi slembiraðaðrar rannsóknar eru að nýgreindir krabbameinssjúklingar geti fengið nákvæmar upplýsingar um hvernig bera saman þrjár algengustu meðferðarnámsaðferðirnar.
Hins vegar, til að gera nákvæmar samanburðarupplýsingar, skal upplýsingar sjúklinga vera svipaðar þeim sjúklingum sem tóku þátt í rannsókninni. Svo skulum við skoða prófíl þátttakenda. Aldur þeirra var á bilinu 50 til 69, með meðalaldur 62 ára. Meðaltal PSA var 4,6. Í fjórðungi karla gæti læknirinn fundið kúpt á blöðruhálskirtli með fingri.
Níu af hverjum tíu karla höfðu PSA gildi minna en tíu (þótt fáir sjúklingar fengu PSA stig milli 10 og 20). Þrír fjórðu manna höfðu Gleason 3 + 3 = 6, einn fimmti átti Gleason 7 og einn af fimmtíu manna höfðu Gleason skorar 8 til 10.
Eftirlit með virkum eftirliti
Vöktun á neinu sem kallast "krabbamein" situr illa með sjúklingum og læknum eins. Það er nokkuð ný hugmynd og aðferðafræðin er enn að þróast. Vöktunaraðferðin í þessari rannsókn byggði nánast eingöngu á PSA . Ekki er mælt með notkun eftirfylgni eða hugsanlegrar meðferðar með MRI, sem er óvenjulegt samkvæmt stöðlum í dag. Yfir 10 árin í rannsókninni höfðu næstum helmingur karla í eftirlitshópnum skurðaðgerð eða geislun sem er ekki óvenjulegt. Grunnhugmyndin að baki virku eftirliti er að horfa á menn náið og ef krabbameinið vex, beita læknandi meðferð áður en krabbamein dreifist.
Áhrif meðferð á lifun
Aðalhönnun rannsóknarinnar var að svara einni spurningu - lifun. Þegar menn heyra fyrst að þeir eru með krabbamein, eru flestir neytt af hugsunum um hvernig á að forðast snemma dánartíðni. Ef lifun er forgangsverkefni, skýrir þessi rannsókn skýrt að meðferðarsamningur skiptir engu máli .
Í öllum þremur hópunum var niðurstaðan sú sama. Aðeins 1 prósent karla (samtals 17 karlar) dó frá krabbameini í blöðruhálskirtli innan fyrstu 10 ára. Þessi tala er jafnvel lægri ef við skoðum hvað niðurstaðan hefði verið ef menn með Gleason 7 og / eða áberandi kúptu voru útilokaðir frá rannsókninni. Á fyrstu 10 árum voru aðeins sex dauðsföll hjá körlum með Gleason 6 og eðlilegt endaþarmspróf (sex karlar voru jafnt dreift yfir þremur hópunum). Áhrif meðferðar á dánartíðni, að minnsta kosti á fyrstu 10 árum, virðist óviðkomandi.
Hvað um meinvörp?
En hvað um eftir 10 ár?
Þetta er ekki mjög mikil forgangsverkefni hjá körlum sem eru að þrýsta 70; karlar á 80s þeirra eru líklegri til að deyja af ótengdum orsökum. En það er vissulega viðeigandi spurning fyrir karla sem eru í 50 þeirra. Rannsóknin skýrir örlítið meiri hættu á að fá meinvörp í hóp karla sem voru í eftirliti miðað við skyndilega aðgerð eða geislun. Sérstaklega voru aðeins 29 karlar, 13 sem höfðu skurðaðgerð og 16 sem höfðu geislun, lifðu með meinvörpum eftir 10 ár; en 33 karlar í eftirliti höfðu meinvörp . Þetta reiknar út í 3 prósent meiri hættu á meinvörpum með eftirliti samanborið við tafarlausa aðgerð eða geislun. Ekki mjög stór munur, en vissulega afleiðing ef þú ert einn af óheppnum mönnum í 3 prósentum.
Áhrif metastases á lifun
Þar sem að minnsta kosti 50 prósent karla sem verða fyrir meinvörpum munu að lokum deyja úr krabbameini í blöðruhálskirtli virðist samkvæmt því að karlar sem meðhöndlaðir eru með virkum eftirliti muni fá örlítið hærri dánartíðni (1 til 2 prósent hærra), sem mun koma fram frá 10 til 20 árum eftir greiningu, samanborið við menn sem gangast undir skyndilega aðgerð eða geislun. Hins vegar ætti þessi staðreynd að taka með miklu saltkorni með hliðsjón af því að eftirlitstæknin sem notuð voru voru ófullnægjandi með nútíma stöðlum. Eins og fram kemur hér að framan voru mennirnir aðeins skoðuð með PSA. Þeir höfðu enga reglulega skönnun með fjölþrýstingsmælingu , né voru allir slembirannsóknir sem gerð voru á áætlaðan hátt. Þessir sjúklingar voru mjög vinstri til að verja sig. Miðað við þetta ótrúlega vanrækslu, virðist aukin meinvörp á aðeins 3 prósent reyndar frekar lágt.
Eftirlitstækni hefur verulega bætt
Það er önnur sannfærandi ástæða til að ætla að hærri meinvörpunartíðni sem greint er frá í þessari rannsókn ofmetar hættu á að gera virkt eftirlit. Sniðin karla sem tóku þátt í þessari rannsókn er ekki dæmigerð fyrir þá tegund karla sem venjulega er mælt með fyrir virkt eftirlit. Yfir fjórðungur karla í þessari rannsókn höfðu Gleason skorar 7 eða hærri, áberandi kúptur greindur á stafrænum endaþarmsskoðun á blöðruhálskirtli eða báðum. Þetta er miklu meira árásargjarn tegund krabbameinsupplýsinga en venjulega er ráðlagt að fylgjast með.
Tæknilegar framfarir með skurðaðgerð eða geislun?
Áður en við förum umræðu okkar um að lifa af og fara áfram í umfjöllun um lífsgæði, hef ég enn frekari athugun á að bjóða. Ég gagnrýndi aðferðafræði rannsóknarinnar með því að reiða sig á PSA eftirlit einn sem ófullnægjandi. En hvað um tækni fyrir aðgerð eða geislun? Ætlum við að búast við hærri lækningartíðni með því að nota 2016 tækni í samanburði við það sem mennirnar í þessari rannsókn fengu? Stutt svarið er nei. Þrátt fyrir að rannsóknir á vélfæraskurðaðgerð hafi skýrt hraðari lækningu hefur lækningatíðni og hlutfall kynja- og þvagbata ekki batnað. Með tilliti til ytri geisla geislunar, lækna herbergi og aukaverkanir með nútíma IMRT eru á sama svið.
Gæði lífsvandans ef lifun er sú sama
Leitin að virku eftirliti er aðeins vitað þegar það er túlkað með lífsgæði. Eina ástæðan fyrir því að koma í veg fyrir læknandi meðferð er grundvölluð áhyggjuefni að eðlileg kynlíf og þvagfærni verði alvarlega skert. Ef meðferð hafði engin aukaverkanir gætu allir fengið meðferð; menn gætu farið áfram með líf sitt og gleymt um eftirlit utan reglulegrar PSA stöðva. Hins vegar, við skulum takast á við algengustu meðferðartengda vandamálin, hættuna á getuleysi og þvagleki.
Spurningalistir fyrir og eftir meðferð
Í félagsrannsókninni sem metur lífsgæði voru allir þátttakendur spurðir um kynferðislega virkni og þvagræsingu fyrir meðferð, 6 og 12 mánuðum eftir meðferð og árlega eftir það. Í þessari samanburði var skurðaðgerð auðveldlega auðkennd sem versta valkosturinn frá lífsgæði. Fyrir meðferð hafði aðeins 1 prósent karla þvagleki og þurfti að gleypa púða. En það jókst í 46 prósent 6 mánuðum eftir aðgerð og batnað hægt í 17 prósent 6 árum síðar. Sex ár eftir geislun hins vegar þurftu aðeins 4 prósent karla púði. Átta prósent karla í eftirliti þurfti púði (mundu að nærri 50 prósent karlar á virku eftirliti gengu seinkað aðgerð eða geislun).
Áhrif meðferðar á kynferðislega virkni
Ég held að áreiðanlegasta leiðin til að miðla niðurstöðum rannsóknarinnar um kynlíf / áhrif er að veita þér beinan vitnisburð úr rannsókninni:
"Við grunngildi voru 67 prósent karla tilkynnt um stinningu sem er nógu vel til samfarir, en um 6 mánuði sem lækkaði í 52 prósent í virku eftirlitshópnum, 22 prósent í geislunarhópnum og 12 prósent í aðgerðahópnum. Ristruflanir héldust verri í skurðaðgerðarshópnum á öllum tímapunktum og þótt nokkuð batnaðist um 21 prósent á 3 árum, lækkaði þetta hlutfall aftur í 17 prósent á 6 árum. Vextirnir í 6 ár fyrir geislunarhópinn voru 27%. Vextir í virku eftirlitshópnum voru 41 prósent á 3 árum og 30 prósent á 6. ári. "
Þó að óhjákvæmileg lækkun sé á kynlífi í tímanum hjá þessum tiltölulega öldruðum mönnum, sýna niðurstöður enn að skurðaðgerð hafi miklu stærri neikvæð áhrif en annaðhvort geislun eða virkt eftirlit. Eins og bent var á í rannsókninni er þriðjungur karla í þessum aldurshópi þegar ómeðhöndlaðir áður en meðferð er hafin. Þar sem áður ómögulegir menn geta ekki orðið meira impotent með geislun, og aðrar alvarlegar aukaverkanir voru mjög sjaldgæfar, virðist lítill hvatning til að koma í veg fyrir geislun í undirhópi karla sem eru með fyrirfram óþol.
Ályktanir frá þessum tveimur kennileitum
Í fyrsta lagi eru lifrarhlutfall með virku eftirliti jöfn um skurðaðgerð eða geislun í 10 ár. Til að tryggja öryggi og lifun í meira en 10 ár, skulu karlar sem íhuga virkt eftirlit útiloka nærveru hvers kyns Gleason-gráðu sjúkdóms sem er 7 eða hærri með fjölþrýstingslímbólgu við grunnlínu og síðan árlega skannar. Í öðru lagi eru lifrarhlutfall með geislun jafngildir skurðaðgerð en með miklu minni þvagi og kynferðisleg aukaverkanir. Burtséð frá kynferðislegum aukaverkunum er geislun ótrúlega velþolin. Ef meðferð er talin nauðsynleg, geislun er miklu betri leið til að meðhöndla krabbamein í blöðruhálskirtli en með skurðaðgerð.