CBO segir að 23 milljónir manna myndi missa umfjöllun undir AHCA. Hverjir eru þeir?
Í janúar 2017 samþykkti þingið fjárhagsákvörðun sem stjórnar þingnefndum um drög að sáttargögnum til að fella úr gildi útgjaldatengdum þáttum í Affordable Care Act (ACA, einnig almennt nefndur Obamacare). Það ferli náði hámarki 6. mars þegar tveir skipanefndir (leiðir og leiðir og orku og verslun) kynndu lög sem eru sameiginlega heitir American Health Care Act (AHCA).
Frumvarpið var formlega kynnt í húsinu 20. mars.
Eftir klettaferð í gegnum löggjafarferlið fór AHCA í húsið 4. maí með atkvæðagreiðslu 217 til 213. Það þurfti 216 að fara framhjá, svo það var mjög þröngt sigur. Demókratar voru sameinuð í andstöðu við frumvarpið og 20 fulltrúar repúblikana tóku þátt í að greiða atkvæði gegn málinu.
The AHCA er styttri, miklu minna flókið löggjöf en ACA, en það er vegna þess að það er sáttargreiðsla sem aðeins getur fjallað um hluti sem hafa bein áhrif á sambandsáætlunina. Sáttargjöld eru filibuster-sönnun, svo þeir geta farið í Öldungadeild með einföldum meirihluta, í stað þess að þurfa 60 atkvæði. En þeir eru miklu meira takmörkuð í gildissvið en löggjöf sem er háð filibuster.
Kaiser Family Foundation hefur góða samantekt á AHCA, ásamt tól sem leyfir þér að bera saman AHCA við ACA og með öðrum nýlega kynntum lögum .
Congressional fjárhagsáætlun Skrifstofa telur frumvarpið
Hinn 13. mars slóst Congressional Budget Office (CBO) fyrstu greiningu þeirra á AHCA og áætlaði að lögleiðing myndi auka fjölda ótryggðra manna í Bandaríkjunum um 24 milljónir á næsta áratug.
The CBO er nonpartisan skrifstofu verkefni að raða út stærðfræði sem fylgir með löggjöf.
Republican lögreglumenn unnu að discredit CBO á dögum eftir innleiðingu AHCA, en án inntak CBO er það í raun engin leið til að meta réttmæti tölulegra áhrifa frumvarps, þar sem áætlanir lögmanna og starfsfólk þeirra myndu líklega vera lúta af pólitískum hlutdrægni.
Þegar CBO-stigið varð tiltækt, hafði AHCA þegar farið framhjá húsnæðismálum og nefndarmönnum og hús- og orkumálanefndinni; báðir nefndir höfðu samþykkt frumvarpið án frekari upplýsinga frá CBO. Höfðingi fjármálaráðuneytisins heyrðist á AHCA komu tveimur dögum eftir að CBO skora var gefin út, þannig að málið hversu mikið fólk myndi missa umfjöllun var hluti af umræðu í nefndinni.
Hinn 23. mars skoraði CBO AHCA aftur til að endurspegla breytingu sem hafði verið bætt við, en þrír viðbótarbreytingar voru bættar í apríl og maí (þetta er lýst nánar hér að neðan). Vegna þess að hröð var að komast að atkvæðagreiðslu bauðst ekki húsbóndi fyrir CBO að skora endanlega reikninginn áður en hann greindi atkvæði um það.
Að lokum var CBO skora á endanlegri húsútgáfu AHCA birt 24. maí næstum þremur vikum eftir að húsið hafði samþykkt löggjöfina. Þessir fyrri skorar höfðu áætlað að fjöldi ótryggðra Bandaríkjamanna myndi aukast um 24 milljónir manna á næstu áratug.
Eftir að hafa tekið þátt í þremur breytingum, sem bætt voru í apríl og maí, áætlaði CBO að fjöldi ótryggðra Bandaríkjamanna myndi aukast um 23 milljónir manna á næstu áratug.
Þannig breytingarnar, sem bætt voru í apríl og maí, breyttu heildarmyndum um 1 milljón manns (23 milljónir færri menn með tryggingar árið 2026, samanborið við 24 milljónir). Þetta er vegna þess að áætlað er að 4 milljónir manna muni fá vinnuveitanda um 2026 samkvæmt nýjustu útgáfu af AHCA (öfugt við fyrri útgáfu frumvarpsins) en að 3 milljónir færri einstaklingar fái einstakan markaðsvirði.
The CBO verkefnum sem fleiri fólk mun hafa vinnuveitanda styrkt umfang samkvæmt nýjustu útgáfu af AHCA sérstaklega vegna þess að þeir búast við að umfangsmöguleikar á einstökum markaði að lækka í gæðum í ríkjum sem leita AHCA (MacArthur Amendment) undanþágur frá neytendavernd ACA . Þar af leiðandi telja þeir að fleiri atvinnurekendur muni bjóða hópupphæð til starfsmanna sinna, þar sem valkostir starfsmanna á óhópsmarkaði verða lélegar (í ríkjum sem leita undanþágu, td getur fæðingardeildin ekki lengur verið staðall gagn á einstökum markaðsáætlunum og CBO verkefnum sem barnsburður gæti kostað meira en $ 1.000 / mánuði).
23 milljónir tapandi tryggingar: hver og hvers vegna?
Endanleg CBO greining á AHCA er 41 síður á lengd og nær að ýmsum þáttum, þ.mt áhrif frumvarpsins myndi hafa á heilsugæslustöðvum, markaðsstöðugleika og sambands fjárhagsáætlun. En við skulum einbeita okkur að áætluninni að 23 milljónir manna myndi missa umfjöllun á næstu áratug. Hverjir eru þetta fólk, og hvers vegna myndu þeir missa umfjöllun?
Sérfræðingar á sviði heilbrigðismála sagði ítrekað að milljónir manna myndu missa umfjöllun undir AHCA og að þær breytingar sem bættust við að vinna stuðning í húsinu myndi ekki bæta heildaráhrif frumvarpsins. Í kjölfarið sagði forseti Paul Ryan (R, Wisconsin) að auðvitað myndi færri menn hafa umfjöllun þegar það er ekki lengur stjórnvalds umboð sem krefst þess að fólk hafi umfjöllun. Þegar ýtt var á hversu margir ótryggðir menn voru undir AHCA, útskýrði Ryan að "það er komið fyrir fólkið", sem gefur til kynna að umfjöllunartap yrði sjálfboðavinnu (þ.e. fólk myndi velja að fara án umfjöllunar þegar einstaklingur umboðið er útrýmt).
Þetta er vissulega satt, fyrir sumt fólk. En mikið af tapi umfjöllunar undir AHCA myndi gerast þegar tryggingin verður óráðanleg.
Hér er gróft sundurliðun á því sem er gert ráð fyrir að verða ótryggður og af hverju:
Árið 2017, 4 milljónir manna vegna afnota einstaklingsins umboð
The AHCA myndi útrýma einstökum umboðsboði, afturvirkt í byrjun ársins 2016. Þess vegna, CBO verkefnum sem 1 milljón manns (allt með umfjöllun á einstökum markaði, þ.mt kauphallir) myndi falla 2017 umfjöllun þeirra miðjan ár, ef og þegar löggjöf er gerð.
Árið 2018, 14 milljónir vegna hærra iðgjalda og refsiaðfellingar
Árið 2018 myndi fjölgun ótryggðra manna (miðað við áframhaldandi ACA) aukast í 14 milljónir og árið 2012 jókst það 19 milljónir. The CBO bendir á að meirihluti þessara einstaklinga myndi falla umfjöllun vegna þess að það væri engin umboð sem krafðist þess að þeir fengju það, en í mörgum tilfellum myndi "frjálsa" skiptin þeirra til að vera ótryggðir myndu koma fram vegna aukinnar aukningar.
Þetta væri sérstaklega satt árið 2020 og víðar, þegar skattheimildir AHCA myndu skipta skattheimildir ACA (AHCA skattinneign verður minni hjá flestum einstaklingum, einkum fyrir lágmarkstekjur sem eru líklegastir til að geta borið bruntinn af framlagi nettó iðgjalda hækkun).
The CBO spáir því fyrir að í ríkjum sem leita undanþágu til að leyfa áform um að selja án þess að ná öllum nauðsynlegum heilsufræðilegum ávinningi ACA og að leyfa einstökum vátryggjendum að byggja upp iðgjöld í læknisfræði þegar umsækjendur hafa bilið í umfjöllun gætu iðgjöld orðið algjörlega ófær fyrir fólk með fyrirliggjandi aðstæður og bil í umfjöllun.
Eftir 2021, 21 milljónir manna: Medicaid Expansion Freeze spilar stórt hlutverk
Frá og með árinu 2021, fækkar fjöldi fólks sem missir Medicaid fækkun fólks með einstaka markaðssvið. Frá þeim tímapunkti er lækkunin á fjölda fólks með Medicaid langstærsti þáttur í heildarfalli fjölda fólks með heilsuvernd.
Það er vegna þess að AHCA fryst Medicaid stækkun ACA sem hefst árið 2020. Frá þeim tímapunkti myndi stækkað Medicaid skráning hætta, sem þýðir að barnlausir fullorðnir með tekjur allt að 138 prósent fátæktargildi myndi ekki lengur geta skráð sig í Medicaid fjármagnað að mestu leyti af sambands stjórnvöld.
Fólk sem er þegar skráður í fjölþættri Medicaid á þeim tímapunkti myndi áfram vera þakinn en ef tekjur þeirra jukust yfir 138 prósent af fátæktarstiginu, sem leiddu til tjóns á hæfi Medicaid, myndu þeir ekki geta skráð sig aftur í Medicaid síðar, jafnvel þótt tekjur þeirra lækkuðu aftur.
Samkvæmt gildandi ACA reglum getur fólk sem er gjaldgengt fyrir Medicaid skráð sig hvenær sem er, og það er umtalsvert magn af "churn" í Medicaid stækkun íbúa. Til dæmis er árstíðabundið starfsmaður sem hefur tekjur sem sveiflast verulega á árinu gæti verið Medicaid hæfur til hluta ársins. Slökkt er á því að skipta fram og til baka frá stækkaðri Medicaid til vinnuveitanda sem styrktar voru eða einstakra markaðsþekka væri ekki lengur heimilt samkvæmt AHCA frá og með 2020.
Með tímanum mun minnkandi fjöldi fólks með vinnuveitandi styrkt umfang einnig vaxa vegna þess að fólk hefur valið að skrá sig ekki (vegna þess að það væri ekki einstaklingur umboðsboði) og einnig vegna þess að atvinnurekendur kjósa að bjóða ekki umfang (vegna þess að það væri ekki vinnuveitandi umboðsboði). Flestir vinnuveitendur myndu líklega halda áfram að bjóða upp á umfjöllun þó að það sé góð leið til að laða að og halda hágæða vinnuafli. Og maí CBO skora gefur til kynna að aðeins 3 milljónir manna falla undir vinnuveitendur sem styrktar eru áætlanir frá og með árinu 2026, í stað þess að lækka um 7 milljónir sem hafði verið spáð í fyrri greiningu þeirra á frumvarpinu.
Eftir 2025, 23 milljónir, sem eftir eru á því stigi í 2026
The CBO verkefni að árið 2025, það væri 23 milljónir fleiri ótryggðir fólk í Bandaríkjunum en það væri ef ACA væri áfram á sínum stað. Þetta er enn í 2026, sem er endapunkt núverandi spárinnar.
Til viðbótar við þá þætti sem fjallað er um hér að framan, mun AHCA einnig umbreyta sambands Medicaid fjármögnun til úthlutunar eða úthlutunar styrkja frá upphafi til upphafs árið 2020. Það er í mótsögn við núverandi opna sambands samsvörun sem veitt er í dag. Niðurstaðan væri kostnaðurarsparnaður fyrir sambandsríkið, en minna Medicaid peninga fyrir ríki eins og tíminn rennur út. Til að bæta, ríki myndu hafa kost á að eyða meira af eigin fé sínum á Medicaid en margir myndu neyðast til að takmarka hæfi til að draga úr kostnaði.
AHCA mistókst, en var endurvakin og samþykkt af húsinu
Allir lýðræðislegir lögfræðingar hafa verið andstætt AHCA frá upphafi og fjölmargir repúblikana lögfræðingar hafa einnig lýst yfir áhyggjum um löggjöfina. Það felur í sér meðallagi repúblikana sem eru áhyggjufullir um Medicaid-breytingar, sem yfirgefa innihaldsefni þeirra án aðgangs að góðu umfjöllun, og það felur einnig í sér hægri hægri repúblikana, þar á meðal House Freedom Caucus, sem myndi vilja frumvarp sem útilokar algjörlega ACA.
Á fundi fjárlaga nefndarinnar heyrn fyrir AHCA, sem gerðist eftir að CBO skora var birt, benti fulltrúi Tom McClintock (R, Kalifornía) á að breytingar yrðu gerðar á skattinneign AHCA til að halda umfjöllun á viðráðanlegu verði fyrir lágmarkstekjur (nú kallar reikningurinn fyrir íbúðarskattteign fyrir fólk með tekjur allt að $ 75.000, sem þýðir að manneskja sem kaupir $ 20.000 myndi fá sömu aðstoð og einstaklingur sem greiðir $ 70.000).
Og 19. mars talaði Ryan Ryan að skattheimildir AHCA þurftu að leiðrétta til að tryggja umfang hagkvæmara fyrir fólk á 50- og 60-talsdegi. AHCA kallar nú þegar til stærri skattheimilda fyrir eldri enrollees en lögin leyfa einnig vátryggjendum að hlaða eldri enrolle fimm sinnum eins mikið og yngri enrollees (öfugt við núverandi 3: 1 hlutfall) og fyrirhugaðar skattheimildir myndu ekki vera nóg til að halda umfjöllun á viðráðanlegu verði fyrir fólk á 50- og 60-talsins með lágu og meðaltekjum.
Breyting framkvæmdastjóra sem var bætt við AHCA þann 20. mars var leitast við að fá fleiri lögfræðinga um borð og frekari breytingar voru gerðar á síðustu stundu í kjölfar atkvæða sem upphaflega voru áætlað 23. mars og síðan frestað þar til 24. mars. Það var þó ekki nóg og eftir fjögurra klukkustunda umræðu um húsgólfið 24. mars var frumvarpið dregið í nokkrar mínútur fyrir atkvæði.
Skömmu síðar sendi forseti Ryan blaðamannafundi þar sem hann sagði að ACA myndi halda áfram í fyrirsjáanlegri framtíð og að repúblikana lögreglumenn myndu flytja sig til annarra atriða á dagskrá þeirra.
Þessi viðhorf var skammvinn og hins vegar í fyrstu viku í apríl var löggjöfin aftur á borðið og undir samningaviðræðum. En það var verulegt ógleði milli frelsis Caucus og meðallagi repúblikana.
The Freedom Caucus vill leyfa ríkjum að útrýma nauðsynlegum kröfum um heilsufar til ACA og leyfa vátryggjendum að greiða sjúkraskrár meira en heilbrigða enrollees (sem var algengt fyrir ACA, en ACA bannaði það að æfa sig og leyfa að verðbreytur yrðu aðeins breytilegar miðað við aldur , póstnúmer og tóbaksnotkun). Miðlungs repúblikana, hins vegar, hafa áhyggjur af því að leyfa vátryggjendum að greiða meira fyrir sjúka umsækjendur myndi í raun útrýma vernd ACA fyrir fólk með fyrirliggjandi aðstæður, sem er ein vinsælasta ákvæði ACA.
Þrjár breytingar sem voru með í þriðja CBO stiginu
Hinn 6. apríl kynnti House Republicans breytingar á AHCA (útskýrt nánar hér). Breytingin myndi eiga 15 milljörðum króna í sambands fjármögnun á níu árum (2018 til 2026) fyrir "ósýnilega áætlun um áhættusamninga." Breytingin er aðeins fjórar síður löng og skilar flestum upplýsingum í CMS-reglum sem verða birtar síðar.
En í meginatriðum myndi það hafa sambandsríkin taka upp mjög hár kostnað kröfur í viðleitni til að draga úr almennum iðgjöldum. Fólk með háan kostnaðarkröfur yrði áfram undir sömu tryggingaráformum og allir aðrir (í stað þess að vera afstýrð til að aðgreina háhitasölur) en sambandsríkið myndi taka nokkrar af álagi vátryggingafélaganna þegar meðlimir þurftu mikið meðferð. Þess vegna mun "ósýnilega" hluti, sem meðlimir, ekki sjá nein munur hvað varðar umfang þeirra eða hvernig kröfur þeirra eru unnin.
Seinna í apríl var MacArthur-breytingin kynnt í því skyni að vinna atkvæði úr frelsi Caucus House. Aðferðin virkaði og Freedom Caucus studdi AHCA eftir að MacArther breytingin var bætt við. Breytingin gefur til kynna kost á að afnema neytendur neytendaverndar ACA. Í ríkjum sem leita undanþágu,
- Fólk með núverandi aðstæður sem kaupa umfjöllun á einstökum markaði gæti verið innheimt hærra iðgjöld miðað við fyrirliggjandi aðstæður ef þau höfðu bil í umfangi að minnsta kosti 63 dögum á 12 mánuðum fyrir skráningu.
- Reiknað er með því að nauðsynlegt sé að endurskilgreina nauðsynlegar heilsufarhagsmunir ACA, sem leiðir til þess að einstaklingum og litlum hópum innan ríkisins fái minna umfangsmiklar umfjöllun. Þar sem bann við ævilengdum og árlegum ávinningi hámarki ACA og takmarkanir á kostnaði utan peninga gilda aðeins um nauðsynleg heilsufarhagnaður, mun minna skilgreind óskilgreindur heilsufræðilegur skilgreining í meginatriðum draga verulega úr ACA umfjöllunarvernd fyrir fólk í stórum vinnuveitanda hópur markaður líka.
- AHCA gerir eldri enrollees kleift að hlaða allt að fimm sinnum meira en yngri enrollees á einstökum og smáhópum. MacArthur breytingin á AHCA leyfir ríkjum að stilla hlutfall fyrir ofan það stig (í sjónarhóli, ACA hylur það í 3: 1). Því hærra sem hlutfallið er, því fleiri eldri enrollees verður innheimt og minna yngri enrollees verður innheimt.
Önnur breyting, Upton breytingin , var bætt við AHCA þann 3. maí, kvöldið áður en kosningarnar voru haldnar í húsinu. The Upton breyting var svar við áhyggjum að MacArthur breytingin myndi gera vernd fyrir fólk með fyrirliggjandi aðstæður.
Það veitir 8 milljarða Bandaríkjadala á fimm árum fyrir afsal ríkja til að nota til að vega upp á móti hærri kostnaði sem myndi þola fólk með fyrirliggjandi aðstæður sem upplifa bil í umfjöllun og þurfa að kaupa áætlun á einstökum markaði. Þetta valdi meðallagi Republicans nóg fyrir AHCA til að fara framhjá í húsinu, en það eru áframhaldandi áhyggjur af því að fjárhæðin sé of lágt til að veita fullnægjandi vernd fyrir fólk með fyrirliggjandi aðstæður (CBO staðfesti í maí greininni að 8 milljarðar Bandaríkjadala verður ófullnægjandi fjármögnun).
The CBO hafði ekki lokið við að skora þrjá nýjar breytingar á þeim tíma sem kosningarnar kusu AHCA. Þetta var ekki á óvart að því gefnu að Upton breytingin var bætt aðeins klukkustundum fyrir atkvæði. En væntingin var sú að breyttur AHCA myndi enn leiða til verulegrar hækkunar í ótryggðu hlutfalli frá núverandi lágmarki.
Vissulega, CBO verkefni að breytt útgáfa af AHCA muni leiða til 51 milljónir ótryggðra einstaklinga árið 2026, samanborið við 28 milljónir ef við höldum áfram með ACA.
> Heimildir:
> Congressional Budget Office, American Health Care Act, 13. mars 2017.
> Congressional fjárhagsáætlun Skrifstofa, American Health Care Act með breytingu framkvæmdastjóra , 23. mars 2017.
> Congressional fjárhagsáætlun Skrifstofa, HR1628, The American Health Care lögum, kostnaðaráætlun , 24 mín, 2017.
> C-Span, fjárlaganefndarmarkmið Markaðssetningu Affordable Care Act Replacement Bill, 2. hluti, 16. mars 2017.
> GOP House, The American Health Care Act (inniheldur downloadable texta frumvarpsins).
> Breyting HouseGov Manager á American Health Care Act, stefnumótun , 20. mars 2017.
> Breyting HouseGov Manager á American Health Care Act, tæknilegar breytingar , 20. mars 2017.