Það er enginn vafi á því að forsætisráðherra Donald Trump - ásamt áframhaldandi repúblikana meirihluta í þinginu - muni hafa veruleg áhrif á Affomable Care Act (Obamacare) og hvernig sjúkratryggingin vinnur í Bandaríkjunum
En eftir að berjast gegn loforðinu um að fella úr gildi Obamacare "á fyrsta degi" var Trump studdur af þeirri stöðu á dögum eftir kosningarnar og benti á að það væri einhver hluti laganna sem hann langar til að halda, þ.mt umfjöllun um tryggingu óháð fyrirliggjandi skilyrðum og ákvæðið sem gerir ungu fólki kleift að halda áfram á heilsuáætlun foreldra til 26 ára aldurs.
Reyndar eru þessir þættir laganna víða vinsælar og hafa sterkan stuðning við báða aðila, eins og þær reglur sem koma í veg fyrir að heilbrigðisvátryggjendum leggi árlega eða líftíma á umfjöllun .
En það eru aðrar ákvæði ACA sem eru mun minna vinsælir, þar með talin krafan um að allir Bandaríkjamenn - nema að fá undanþágu - eignast sjúkratryggingar eða standa frammi fyrir skaðabótum.
Þessar minna vinsælar ákvæði eru markmiðið að "afnema og skipta" viðleitni sem Congressional Republicans hófst á fyrsta degi 2017 löggjafarþingsins. Áður en forseti Trump tók við embætti, hafði þingið þegar samþykkt fjárhagsákvörðun sem beinist löggjafarnefndir til að útskýra löggjöf um að fella út útgjöld sem tengjast ACA með sátt. Og á fyrsta degi Trumps í embætti, undirritaði hann framkvæmdaáætlun sem stýrir sambandsskrifstofum til að vera léleg við fullnustu þeirra skatta og viðurlög ACA.
Löggjafarferlið um að fella úr gildi og skipta um ACA gæti dregið til mikillar 2017 en ef og hvenær það fer, þá er almenn samstaða að framkvæmd breytinga yrði frestað til að minnsta kosti 2018 og líklega 2019.
Niðurfelling
Ef þing fer fram sáttargjald (sem aðeins krefst einföldra meirihluta og er brotthvarf), gætu þau brotið út útgjaldatengd ákvæði í ACA.
Það myndi fela í sér hluti eins og iðgjaldssjóðir , kostnaðarskiptastyrkir og Medicaid stækkun , ásamt viðurlögum sem tengjast vinnuveitanda umboð og einstökum umboðum .
En sáttargjald væri ekki hægt að afnema þætti ACA sem tengjast ekki útgjöldum, eins og ákvæði um að öll umfjöllun sé tryggð - mál án tillits til sjúkrasögu og kröfan um að öll einstaklingsbundin og lítill hópur áætlanir nái til nauðsynleg heilsufæði .
Aðlaga þessar kröfur gæti verið gert með reglulegri löggjöf og repúblikana hafa lagt fram nokkrar tillögur undanfarin ár, þar með talið blöndu um sjónarmið þeirra um heilsugæslu og fjölmargar löggjafarþættir, þar á meðal nokkrar skiptireikningar sem kynntar voru á fyrstu vikum 2017 löggjafarþingið.
Og örugglega eru örugglega margar leiðir til að fara um umbætur á sjúkratrygginga- og heilbrigðiskerfinu í Bandaríkjunum. Það er enginn vafi á því að ACA sjálft þurfti að breyta á undanförnum árum en það var svo pólitískt heitt kartafla sem lögmætur gat ekki fundið út leið til að þróa málamiðlanir sem gætu unnið nóg atkvæði til að fara framhjá.
Realistic Replacements
Þegar það kemur niður á hnetur og boltar í staðinn fyrir Obamacare, eru nokkrar áskoranir sem munu koma upp ef áherslan er lögð á að halda vinsælum þáttum laganna en útrýma minna vinsælum ákvæðum.
Undir stjórn Trump og repúblikana meirihluta í þinginu er næstum tryggt að núverandi kerfið okkar einkaaðila sjúkratrygging verði áfram til staðar, frekar en umskipti í einum greiðanda. Með það í huga þarf að leggja áherslu á að tryggja að vátryggingafélög hafi hvata til að halda áfram að bjóða umfjöllun á einstaka sjúkratryggingamarkaði.
Meirihluti einkaaðila sjúkratrygginga er umfjöllun um vinnuveitanda og það mun líklega halda áfram að vera til umfjöllunar í framtíðinni: Mikill meirihluti stórfyrirtækja boðið tryggingum til starfsmanna sinna löngu áður en ACA krafðist þess að þeir gerðu það og flestir vilja halda áfram að gera það, jafnvel þótt vinnuveitandi umboðsaðila ACA sé felld úr gildi Sjúkratrygging er hluti af samkeppnisbótum sem vinnuveitendur nota til að laða að og halda starfsmönnum.
Þrátt fyrir að ACA breytti sumum þáttum tryggingarveitanda sem tryggði vinnuveitanda var meirihluti umbóta hennar miðað við einstaka sjúkratryggingamarkaðinn. Það eru u.þ.b. 22 milljónir manna í Bandaríkjunum sem hafa einstaka sjúkratryggingar (sem þýðir umfang sem þeir kaupa sig, frekar en að fá frá vinnuveitanda eða ríkisstjórn). Frá og með 2016 höfðu um það bil helmingur þeirra umfjöllun í kauphöllunum sem voru stofnuð undir ACA. Hinn helmingurinn hafði keypt umfjöllun sína beint frá heilbrigðisþjónustufyrirtækjum utan gengis , eða ennþá með umfjöllun undir ömmu eða afmælið áform.
Það er þetta markaðurinn einstaklingur sjúkratrygging - sem hefur gengið undir mestu róttækar breytingar undir ACA. Og það eru fjórir meginþættir laganna sem eru hönnuð til að vinna saman að því að tryggja að einstaklingur sjúkratryggingasvið sé aðgengileg öllum sem þarfnast hennar:
- Premium styrki til að gera umfjöllun á viðráðanlegu verði fyrir fólk sem annars einfaldlega myndi ekki geta greitt iðgjöldin. Premium styrkir samkvæmt ACA eru tiltækar til að innrita allt að 400 prósent af fátæktarmörkum, sem er $ 97.200 fyrir fjölskyldu fjögurra árið 2017.
- Umfjöllun um tryggð mál , sem þýðir að læknisviðurkenning er ekki lengur notuð til að ákvarða hvort fólk geti fengið umfjöllun á einstökum markaði eða að setja iðgjöld sín. Fyrir árið 2013 leyfðu allir en fimm ríki sjúkratryggingafélög að sinna víðtækum læknisvottorði til að ákvarða hvort umsækjandi gæti fengið umfjöllun og hvaða iðgjald yrði gjaldfært. Hærri iðgjöld - eða afneitun umfangs að öllu leyti - voru metin reglulega fyrir allt frá meðgöngu til sögu um krabbamein til að vera of þungur til að hafa astma.
- Takmörkuð innritunartímabil . ACA stofnaði árlega opna innritunartíma (gilda í kauphöllum og utan kauphallanna), sem HHS var falið að skipuleggja. Fyrsta opna skráningartímabilið (fyrir umfjöllun 2014) stóð í sex mánuði. Síðan þá hefur hvert árlegt opið inntökutímabil verið þrír mánuðir, og það er áætlað að enn sé um 2018 umfjöllun.
En frá og með 2019 umfjöllun verður opinn skráning styttri og haldin frá 1. nóvember til 15. desember ár hvert. (HHS er að hugleiða tillögu um að stytta opnunartímabilið 2018, sem gerir skiptin yfir í styttri innritunartíma á ári fyrr en áður var áætlað). ACA gerir einnig ráð fyrir sérstökum innritunartímum sem veita fólki aðgang að einstökum markaðsdeildum utan opið skráningar, ef þeir hafa hæfilegan lífsviðburð sem kallar á sérstakt innsláttartímabil .
Dæmi eru að gifta, hafa barn eða missa aðgang að núverandi sjúkratryggingasögu. En án hæfilegs viðburðar er ekki hægt að kaupa sjúkratryggingar utan opinrar skráningar, annaðhvort í skiptum eða beint frá sjúkratryggingafélagi. Markmið takmörkuð innsláttarglugga er að koma í veg fyrir að fólk fresti skráningu fyrr en þau þurfa að hafa umönnun. - Einstaklingur umboð sem krefst þess að allir fái sjúkratryggingu eða greiða skattarétt. Að meðaltali refsað fyrir fólk sem var ótryggður árið 2014 var aðeins um 210 $ en það jókst til 470 $ fyrir fólk sem var ótryggður árið 2015 og það mun verða enn hærra þegar 2016 viðurlög eru metin á skattframtali sem lögð var inn árið 2017.
Umfjöllun um tryggð útgáfu hefur víðtæka vinsælda. Premium styrkir hafa nokkrar vinsældir, þó að nokkrir af tillögunum sem koma í stað ACA treysta á fleiri alhliða skattinneignum sem eru ekki bundin við tekjur, en það gæti líka ekki verið vísitölu raunkostnaðar sjúkratrygginga. Slíkar skattinneignir gætu reynst ófullnægjandi þar sem tíminn rennur út ef kostnaður við heilbrigðisþjónustu heldur áfram að hækka hraðar en heildarverðbólga.
En einstök umboð er yfirleitt frekar óvinsæll og endurútgáfur tillögur frá repúblikana eru oft kallaðir til að koma í veg fyrir það (þrátt fyrir að hugmyndin um einstök umboð væri vinsælt hjá íhaldssömum hugsunarhönkum og löggjafarvöldum aftur á 80s og 90s).
Getur þú fengið ábyrgðarútgáfu án umboðs?
Ef þú geymir tryggingafyrirkomulag ACA en útrýma einstökum umboðinu, þá ertu að vinna gegn verulegum vandamálum: Fólk gæti farið ótryggt þegar það er heilbrigt og þá skrá þig til tryggingar þegar þeir þurfa meðferð. Sú hækkandi tryggingagjöld eru mjög auðvelt að spá í því ástandi.
New York framleiddi tryggingafyrirtækið um tvo áratugi áður en ACA kom með hugtakið á landsvísu, en þeir höfðu ekki einstakt umboð. Niðurstaðan var iðgjöld sem voru mun hærri en í landinu (jafnvel árið 2017 eru einstakar sjúkratryggingar iðgjöld í landinu meira en 50 prósent lægri í New York en árið 2013).
Reyndar hefur þetta verið hluti af því vandamáli sem ACA hefur haft á undanförnum tveimur árum: einstakir markaðsaðilar hafa verið eldri og veikari en búist var við (vegna þess að ekki hafa nóg ungt, heilbrigt fólk tekið þátt í að jafnvægi út áhættuslóðina) og iðgjöld hafa hefur ekki verið fullnægjandi til að standa straum af kostnaði sem vátryggingafélög hafa orðið fyrir á einstökum markaði. Það eru margvíslegar ástæður fyrir þessu, þ.mt sú staðreynd að einstaklingur umboðsmaður refsingarinnar er ekki sérstaklega fullnægjandi og sú staðreynd að sértækan þátttökutíma hæfi hefur verið nokkuð lax; Það er engin ein ástæða fyrir lægri en búist er við fjölda heilbrigðra aðgerða.
En fjárhagslegt tjón á einstökum markaði er af hverju verulegur fjöldi vátryggjenda valið að hætta við kauphöllina eða allan markaðinn fyrir 2017. Það var bara ekki sannað að vera arðbær markaður fyrir þá og það er lítið markaður í engu að síður, svo vátryggingafélög sem falla úr einstökum markaði geta í staðinn einbeitt sér að stærri markaðssviðum, þar með talið tryggingafyrirtæki tryggð, Medicare Advantage og Medicaid stýrð umönnun.
Í stuttu máli munu vátryggjendum ekki bjóða upp á umfjöllun á einstökum markaði nema þeir geti verið sanngjarnt tryggðir að markaðurinn verði áfram sjálfbær og að nógu heilbrigt fólk muni skrá sig til að vega upp á móti kostnaði við að ná til starfsmanna sem þurfa læknishjálp.
Það eru ýmsar leiðir til að fara um þetta, en þau fela í sér einhvers konar leið til að gera það erfitt eða ómögulegt fyrir fólk að fara án umfjöllunar þegar þau eru heilbrigð. Það getur verið einstaklingur umboð eða það getur verið einsleitari hærri iðgjöld fyrir fólk sem ekki skráir sig þegar upphaflega hæfur (þetta er hvernig Medicare Part B og Part D vinna). Eða það getur verið hærra iðgjöld sem byggjast á læknisskírteini fyrir fólk sem heldur ekki áframhaldandi umfjöllun (þetta er hluti af tillögunni sem lögð var fram af House Republicans árið 2016).
En ein eða annan hátt þarf að hvetja fólk til að skrá sig, svo lengi sem við treystum á kerfi sem notar einkaaðila sjúkratryggingar og sjálfboðaliða. Fyrir árið 2013 var þessi hvatning sú staðreynd að umfjöllun var ekki tryggt mál í flestum ríkjum, þannig að fólk þurfti að skrá sig á meðan þau voru heilbrigð og halda áfram að taka þátt í því að koma í veg fyrir að það sé ósætt ef og þegar þau þróuðu fyrirfram skilyrði.
Við gætum farið aftur til kerfisins, en aftur til núverandi aðstæður og næstum alhliða læknisskírteini er ekki að fara að vera pólitískt vinsælt. Meira en líklegt er að umfjöllun um tryggingu sé að vera í sumum tilfellum. Og það þýðir að einhvers konar refsing fyrir að skrá þig inn er líka hér til að vera í einhvers konar formi. Það gæti verið hærri iðgjöld fyrir fólk sem skráir síðar eða einhvers konar læknisviðurkenningu fyrir fólk sem heldur ekki áframhaldandi umfjöllun. En það er engin leið til að halda ákvæðinu um tryggingaviðskipti ACA án þess að tryggja að nógu heilbrigt fólk taki þátt í umfjöllun til að jafnvægi út áhættuslóðina.
> Heimildir:
> Miðstöðvar fyrir Medicare og Medicaid Services, 31. mars 2016, áhrifamyndað innsláttarskot.
> Fulltrúarhús, GOP Healthcare Tillaga. Betri leið, framtíðarsýn okkar fyrir sjálfstætt Ameríku . 22. júní 2016.
> Kaiser fjölskyldustofnun, sjúkratryggingatrygging alls íbúa, 2015.
> Koskinen, John, innri tekjutrygging, bréf til þings um forkeppni niðurstöður frá 2015 umsóknarferli sem tengjast ákvæðum um umönnunarráðstafanir í október 2015 . 8. janúar 2016.
> Koskinen, John, innri tekjutrygging, bréf til þings varðandi 2016 skatta umsóknir sem tengjast ákvæðum um viðráðanlegu umönnunar lögum. 9. janúar 2017.