Stundum vinnur þú og heilsaáætlun þín þarf að greiða allt eða hluta af kröfunni þinni
Þú gætir keyrt upp á móti sjúkratryggingaskuldi afneitun þegar þú notar læknisþjónustu. Sem betur fer eru leiðir tiltækar til að deila um afneitun kröfu, þ.mt að fá aðstoð frá stjórnvöldum í mörgum ríkjum.
Það er yfirleitt þess virði að berjast um afneitun þína. Stundum mun félagið afhenda og greiða kröfu þína til að koma í veg fyrir kostnað við meðferð áfrýjunar.
Stundum munu mótmæli þínar afhjúpa og snúa við mistökum sem félagið hefur gert. Og oft mun samsetning þessara tveggja leiða til að minnsta kosti hluta greiðslu.
Forvarnir
Besta leiðin til að koma í veg fyrir kröfuvandamál er að koma í veg fyrir ágreining í fyrsta sæti.
Þetta mun taka smá vinnu af þinni hálfu: Þú verður að lesa stefnu þína og skilja hvað það nær til - og nær ekki til - áður en þú færð meðferð. Gakktu sérstaklega eftir málsmeðferð og meðferð sem krefst fyrirfram samþykkis frá félaginu þínu. Ef þú færð ekki fyrirfram samþykki getur verið að umönnun þín sé ekki þakin.
Láttu lækninn vita um hvað er undir stefnu þinni og reyndu að ganga úr skugga um að hún veit hvenær fyrirfram samþykki er krafist. Læknirinn þinn fjallar um marga sjúklinga og sjúkratryggingafélög, þannig að þú getur ekki búist við því að hún muni vera eins og kunnugt er um heilsuáætlunina eins og hún er með læknisfræðilega sögu þína.
Ef þú ert skráð í PPO eða HMO skaltu ganga úr skugga um að þú skiljir stefnu heilsuáætlunarinnar um notkun netþjónustuaðila.
Ef þú ert í HMO verður þú ekki tryggður fyrir heilsufarsþjónustu utan HMO-kerfisins nema þú þurfir einhvers konar málsmeðferð sem ekki er tiltæk á netinu. Þú verður að fá fyrirfram samþykki HMO fyrir slíka þjónustu. Sama á við um PPO þinn, þú getur líklega farið utan netið, en þú munt hafa umtalsverða útgjöld .
Ef eitthvað er í stefnu þinni sem þú skilur ekki skaltu hringja í þjónustudeild línunnar og biðja um skýringu.
Þegar þú hefur sent inn kröfu eða þú hefur beðið um fyrirfram samþykki meðferðar skaltu halda öllum skrám - veðbréfum, skýringum á bótum frá vátryggjanda og öllum öðrum bréfaskipti - í möppu eða pappírsskrúfu saman, þannig að þú getur skoðað þær í fljótu bragði ef þörf krefur.
Ef kröfu þín er hafnað
Byrjaðu með því að skoða pappírsvinnu þína. Kallaðu þá þjónustu við viðskiptavinarþjónustu heilsuáætlunarinnar. Oft er hægt að hreinsa rangar afneitanir á þessu stigi. Vertu viss um að taka minnispunkta í öllum símtölum, þar á meðal dagsetningu og tíma símtalsins, nöfn fólksins sem þú talar við og það sem rædd var.
Formleg áfrýjun
Ef þú talar við þjónustufulltrúa virkar ekki, getur þú þurft að stíga upp í formlega skriflega höfða.
Vátryggingarskírteini þitt mun útlista pappírsvinnuna sem heilsuáætlun þín krefst þess að þú skráir þig. Þú getur búist við að veita mikið af upplýsingum skriflega, þar á meðal afrit af reikningum, heiti heilbrigðisstarfsmanns þíns, heimilisfang og símanúmer og yfirlýsing læknisins um hvers vegna meðferð þín var eða verður nauðsynleg.
Margir áætlanir um heilsu hafa nokkur skref í áfrýjunarferlinu. Ef upphaflega áfrýjun þín er hafnað mun líklegast hafa fleiri áfrýjanir í boði. Allt áfrýjunarferlið ætti að vera lýst í bæklingnum sem þú fékkst úr heilsuáætlun þinni.
Sjálfstæð Umsagnir
Í mörgum ríkjum geturðu beðið skrifstofu ríkisins tryggingastjórnar til að framkvæma sjálfstæða endurskoðun ágreinings þíns. Þetta skref er venjulega tekin eftir að þú hefur farið í gegnum innri áfrýjunarferli heilbrigðisáætlunar þinnar fyrst.
Til að finna út óháð endurskoðun skaltu skoða bæklinginn um heilsuáætlunina þína (stundum nefnd "Vísbending um umfjöllun"), sem í sumum ríkjum er skylt að upplýsa heilbrigðisstarfsmenn um áfrýjunarrétti sem er utan heilbrigðisáætlunarinnar.
Annar mikilvægur auðlindur er tryggingardeild ríkisins eða stofnunarinnar.
Gerðardómur
Sumar heilbrigðisáætlanir bjóða upp á gerðardómsmeðferð þar sem sjálfstætt þriðji aðili skoðar ágreininginn og mælir með niðurstöðu. Hvort gerðardómari er bindandi fer eftir ástandinu og heilbrigðisáætluninni.
Ef gerðardómi er boðið samkvæmt vinnuáætlun sem kveðið er á um í atvinnurekstri, segir í sambandslögunum að ekki sé hægt að greiða fyrir notkun þess.
Vertu skipulögð og viðvarandi
Því meiri upplýsingar sem þú hefur, því líklegra að þú ert að vinna kröfur þínar afneitun áfrýjunar. Búðu til pappírslóð með því að halda eftirfarandi:
- sjúkratryggingastefnan þín
- afrit af afneitun bréf frá heilsu þinni áætlun
- afrit af öllum bréfaskipti milli þín og heilsuáætlunarinnar eða milli heilbrigðisstarfsfólks þíns (eins og læknirinn þinn, sjúkrahús eða labb) og heilsuáætlun þín
- nákvæmar athugasemdir af samtölum með heilsuáætlun þinni
- afrit af bréfaskipti við tryggingardeild ríkisins
Ef þú færð heilsugæslu þína í gegnum vinnuveitanda þína ættir þú að ræða kröfuástand þinn með kostnaðarstjóranum fyrirtækisins, sem getur haft einhverja skiptimynt með heilsuáætlun þinni.
Meiri upplýsingar
Kaiser Family Foundation veitir yfirlit yfir ytri endurskoðunarferlið fyrir hvert ríki.
Þú getur einnig fengið frekari upplýsingar frá heilsugæslu ríkisins þínu.
Þessi grein var meðhöfundur David Fisher, sjálfstæður rithöfundur með aðsetur í Bend, Ore. Auk ritunar og ritgerðar hefur hann starfað sem fjármálaráðgjafi og haldið tryggingaleyfi í nokkrum ríkjum.