HMO, PPO, EPO, POS - Hvaða áætlun ættir þú að velja?

Að skilja stýrða umönnun er lykilatriði í því að velja heilbrigðisáætlun

Til þess að velja besta sjúkratrygginguna fyrir þig og fjölskyldu þína þarftu að skilja muninn á HMO, PPO, EPO og POS heilsuáætlun. Þeir eru skammstafanir fyrir mismunandi gerðir af umsjónaráætlunum sem eru á flestum sviðum.

Yfirlit

• HMO = Heilbrigðisviðhaldsfyrirtæki: HMOs hafa tilhneigingu til að hafa lægri mánaðarlaun og minni kostnaðarhlutdeild en áætlanir með færri nethömlur en þeir þurfa aðalmiðlara (PCP) tilvísanir og greiða ekki umönnun utan netið nema í neyðartilvikum .

• PPO = Preferred Provider Organization: PPOs hafa það nafn vegna þess að þeir hafa net þjónustuveitenda sem þeir kjósa að nota, en þeir borga ennþá fyrir utan umönnun á netinu. Í ljósi þess að þeir eru minna takmarkandi en flestar aðrar tegundir áætlunarinnar, hafa þau tilhneigingu til að hafa hærri mánaðarlega iðgjöld og þurfa meiri kostnaðarhlutdeild. Þrátt fyrir að PPO áætlanir væru algengir í fortíðinni, hafa þær orðið minna vinsælar á undanförnum árum þar sem heilsuáætlanir draga úr stærð netkerfa þeirra og sífellt að skipta yfir í EPO og HMO í því skyni að stjórna kostnaði. PPO eru ennþá algeng hjá vinnuveitandi styrktum heilbrigðisáætlunum en hafa hvarf að öllu leyti á einstökum vátryggingamarkaði í sumum ríkjum (einstakar tryggingar eru þær tegundir sem þú kaupir á eigin spýtur - þ.mt í gegnum skiptin í þínu ríki - í stað þess að fá vinnuveitanda )
• EPO = Exclusive Provider Organization: EPOs hafa það nafn vegna þess að þeir hafa net þjónustuveitenda sem þeir nota eingöngu . Þú verður að standa við veitendur á þeim lista eða EPO mun ekki borga. Hins vegar mun EPO almennt ekki gera þér kleift að fá tilvísun frá læknishjálp til að heimsækja sérfræðing. Hugsaðu um EPO sem líkist PPO en án umfjöllunar fyrir utan umönnun á netinu.

• POS = Punktur: POS áætlanir líkjast HMOs en eru minna takmarkandi vegna þess að þú ert heimilt, undir vissum kringumstæðum, að gæta utan kerfis eins og þú myndir með PPO. Eins og HMOs, þurfa margir POS áætlanir að þú fáir PCP tilvísun fyrir alla umönnun hvort sem það er í eða utan netið.

Til tilvísunar eru óskráð umhirðaáætlanir nefndar skaðabætur.

Þetta eru heilsuáætlanir sem hafa ekki netkerfi og einfaldlega endurgreiða hluta af gjöldum þínum fyrir sérhannaða læknisþjónustu. Skaðabætur hafa fallið úr hag síðustu áratugi og eru mjög sjaldgæfar í dag. Tannlæknaréttaráætlanir eru enn algengar, en nánast öll viðskiptabundin aðaláætlanir nýta sér umönnun

[Sjúkratryggingaráætlanir eru talin undanþegnar bætur samkvæmt Affordable Care Act og falla ekki undir reglugerðir þess; Umfjöllun samkvæmt föstum skaðabótum er ekki talin lágmarkskröfur um mikilvægi, sem þýðir að fólk sem hefur þessar áætlanir telst ekki vátryggður og er háð einstaklingsbundnum viðurkenningu ACA .].

Athugaðu að önnur algeng notkun skammstöfun, HSA , vísar ekki til tegundar meðhöndluðrar umönnunar. HSA stendur fyrir heilsufarsreikning og HSA-hæfur áætlun getur verið HMOs, PPOs, EPOs eða POS áætlanir. HSA-hæfur áætlun verður að uppfylla sérstakar kröfur um hönnunaráætlun skv. IRS, en þau eru ekki takmörkuð með tilliti til hvers konar stýrðu umönnun sem þeir nota.

Til þess að velja besta tegund heilbrigðisáætlunar fyrir ástandið þarftu að skilja sex mikilvægar leiðir sem heilsuáætlanir geta verið mismunandi og hvernig hver þeirra mun hafa áhrif á þig.

Næst þarftu að læra hvernig HMOs, PPOs, EPOs og POS skipuleggur hvert verk, hvað varðar þá sex samanburðarstig.

Mismunandi stig

Sex helstu leiðir HMOs, PPOs, EPOs og POS áætlanir eru mismunandi:

• Hvort sem þú þarft að hafa grunnþjónustu lækni (PCP)
• Hvort sem þú þarft að hafa tilvísun til að sjá sérfræðing eða fá aðra þjónustu
• Hvort sem þú verður að hafa heilbrigðisþjónustu áður en þú hefur leyfi
• Hvort heilbrigðisáætlunin greiðir fyrir umönnunina sem þú færð utan af netkerfi þess
• Hversu mikið kostnaðarhlutdeild ertu ábyrgur fyrir að borga þegar þú notar sjúkratrygginguna þína

• Hvort sem þú þarft að skrá inn tryggingar kröfur og gera pappírsvinnu

Hvernig áætlanir bera saman

Sjúkratryggingareglur eru breytileg frá ríki til ríkis og stundum mun áætlunin ekki standa fast við dæmigerða áætlun. Notaðu þessa töflu sem almennar leiðbeiningar, en lestu fínn prenta á Yfirlit yfir ávinning og umfjöllun fyrir hverja áætlun sem þú ert að íhuga áður en þú skráir þig. Þannig að þú munt vita fyrir þér hvað hver áætlun mun búast við frá þér og hvað þú getur búist við af því.

	Krefst PCP	Krefst tilvísana	Krefst fyrirfram heimildar	Borgar fyrir utan umönnun á netinu	Kostnaðarhlutdeild	Verður þú að skrá kröfu um pappírsvinnu?
HMO	Já	Já	Yfirleitt ekki krafist. Ef þörf krefur, gerir PCP það.	Nr	Venjulega lægri	Nr
POS	Já	Já	Ekki yfirleitt. Ef þörf krefur, gerir PCP líklega það. Umönnun utan netið kann að hafa mismunandi reglur.	Já, en þarf PCP tilvísun.	Venjulega lægra í neti, hærra fyrir utan netið.	Aðeins fyrir utanaðkomandi kröfur.
EPO	Nr	Nr	Já	Nr	Venjulega lægri	Nr
PPO	Nr	Nr	Já	Já	Venjulega hærra, sérstaklega fyrir utan umönnun netið.	Aðeins fyrir utanaðkomandi kröfur.

Læknisþörf

Sumar tegundir sjúkratrygginga krefjast þess að þú hafir grunnþjónustu. Í þessum heilsuáætlunum er hlutverk PCP svo mikilvægt að áætlunin muni úthluta PCP til þín ef þú velur ekki fljótt einn úr áætlunarlistanum. HMO og POS áætlanir þurfa PCP.

Í þessum áætlunum er PCP aðal læknirinn sem einnig hnit öllum öðrum heilbrigðisþjónustu þínum. Til dæmis, PCP hnit þín þjónustu sem þú þarft eins og líkamlega meðferð eða heima súrefni. Hann eða hún samræmir einnig umönnunina sem þú færð frá sérfræðingum.

Vegna þess að PCP þitt ákveður hvort þú þarft að sjá sérfræðing eða hafa sérstaka tegund heilbrigðisþjónustu eða prófa, þá starfar PCP sem hliðarvörður sem stjórnar aðgangi að heilbrigðisþjónustu sérgreinarinnar.

Í áætlunum án PCP kröfu getur verið að fá aðgang að sérgreinastarfi minni en þú hefur meiri ábyrgð á að samræma umönnun þína. EPO og PPO áætlanir þurfa ekki PCP.

Tilvísunarkröfu

Almennt þurfa heilbrigðisáætlanir sem krefjast þess að þú hafir PCP einnig að þú hafir fengið tilvísun frá PCP þínum áður en þú sérð sérfræðing eða fá aðra tegund af heilbrigðisþjónustu sem ekki er í neyðartilvikum. Krefjast tilvísunar er leið heilbrigðis tryggingafélagsins til að halda kostnaði í skefjum með því að ganga úr skugga um að þú þurfir virkilega að sjá þá sérfræðing eða fáðu dýran þjónustu eða próf.

Gallar við þessa kröfu eru tafir á að sjá sérfræðing og möguleika á að ósammála PCP þínum um hvort þú þarft að sjá sérfræðing eða ekki. Að auki getur sjúklingurinn fengið viðbótarkostnað vegna þess að nauðsynlegt er að fá afrit af PCP heimsókninni sem og heimsókn til sérfræðings.

Kostir við kröfurnar fela í sér fullvissu um að þú sért að rétta gerð sérfræðings og sérfræðings samræmingar á umönnun þinni. Ef þú hefur mikið af sérfræðingum er PCP meðvitað um hvað sérhver sérfræðingur er að gera fyrir þig og tryggir að sérgreinaviðgerðirnar séu ekki í bága við hvert annað.

Þó að það sé dæmigert fyrir HMO og POS áform um að hafa tilvísunarkröfur, hafa sumir umsjónaráætlanir sem venjulega hafa krafist PCP tilvísana skipt yfir í "opinnan aðgang" líkan sem gerir meðlimum kleift að sjá sérfræðinga innan netkerfis áætlunarinnar án tilvísunar. Svo þrátt fyrir að það sé almennt um skipulagða umhirðuáætlanir, þá er það ekki í staðinn að lesa fínn prenta á eigin áætlun eða áætlanir sem þú ert að íhuga.

Fyrirfram heimild

Krafist fyrirframleyfis eða fyrirframleyfis þýðir að sjúkratryggingafélagið krefst þess að þú fáir leyfi frá þeim fyrir tilteknar tegundir heilbrigðisþjónustu áður en þú færð það aðgát. Ef þú færð það ekki fyrirfram, getur heilbrigðisáætlun neitað að greiða fyrir þjónustuna.

Heilbrigðisáætlanir halda kostnaði í skefjum með því að ganga úr skugga um að þú þurfir virkilega þá þjónustu sem þú ert að fá. Í áætlunum sem krefjast þess að þú hafir PCP, þá er þessi læknir fyrst og fremst ábyrgur fyrir því að þú þarft virkilega þá þjónustu sem þú ert að fá. Áætlanir sem krefjast ekki PCP (eins og EPO og PPO áætlanir) nota fyrirfram heimild sem kerfi til að ná sama markmiði: heilbrigðisáætlunin greiðir aðeins umönnun sem er læknisfræðilega nauðsynleg.

Áætlanir eru mismunandi um hvaða tegundir þjónustu verður að vera fyrirfram heimild en krafist nánast alheims að innheimtingar og aðgerð í neyðartilvikum séu fyrirfram leyfð. Margir þurfa einnig fyrirfram heimild fyrir hluti eins og MRI eða CT skannar, dýr lyfseðilsskyld lyf og lækningatæki eins og súrefni í heimahúsum og sjúkrahúsum.

Forvottun gerist stundum fljótt og þú færð heimild áður en þú ferð yfir skrifstofu læknisins. Oftar tekur það nokkra daga. Í sumum tilfellum getur það tekið vikur.

Utan um netið

HMOs, PPOs, EPOs og POS áætlanir hafa öll netkerfi. Þetta net felur í sér lækna, sjúkrahús, rannsóknarstofur og aðra þjónustuveitendur sem annaðhvort hafa samning við heilbrigðisáætlunina eða í sumum tilfellum starfa hjá heilbrigðisáætluninni. Áætlanir eru mismunandi um hvort þú hafir umfjöllun um heilbrigðisþjónustu frá þjónustuveitendum sem eru ekki í neti þeirra.

Ef þú sérð utanaðkomandi lækni eða færðu blóðprufur þínar út á netkerfi, þá munu sum heilsuáætlanir ekki greiða. Þú verður fastur að greiða allan reikninginn fyrir umönnunina sem þú fékkst út úr netinu. Undantekningin frá þessu er neyðarþjónusta. Stýrð umönnun áætlun mun ná til neyðartilvikum, sem berast í neyðartilvikum utan kerfis, svo lengi sem heilbrigðisáætlunin samþykkir að umönnunin væri sannarlega nauðsynleg og myndað neyðartilvik (athugaðu að netveitandi getur enn gert reikning fyrir þig munur á því sem þeir ákæra og hvað félagið þitt greiðir).

Í öðrum áætlunum mun félagið greiða fyrir umönnun án nettengingar. Þó verður þú að greiða stærra hlutfall af kostnaði en þú hefðir greitt ef þú hefur fengið sama umönnun í neti.

Óháð áætluninni eru utanaðkomandi veitendur bundnir af samningum við sjúkratryggingafélagið. Jafnvel þótt POS eða PPO tryggingar þínar greiði hluta af kostnaði, getur læknirinn greitt þér fyrir mismuninn á venjulegum gjöldum og hvað tryggingar þínar greiða. Ef þeir gera það ertu ábyrgur fyrir að borga það. Þetta er kallað jafnvægisfjármögnun og það er löglegt í flestum ríkjum fyrir utan umönnun, jafnvel í neyðarástandi.

Kostnaðarhlutdeild

Kostnaðarhlutdeild felur í sér að borga fyrir hluta af eigin heilsugæslukostnaði. Þú deilir kostnaði við heilsugæslu þína hjá heilsugæslustöðinni. Afhendingarmöguleikar , afgreiðsla og samvinna eru allar gerðir af kostnaðarskiptum.

Heilbrigðisáætlanir eru mismunandi í hvaða gerð og hversu mikið kostnaðarhlutdeild þeir þurfa. Almennt, meira takmarkandi heilsu áætlanir verðlaun þig með lægri kostnaður hlutdeild kröfur, en fleiri heimilislaus áform áætlun krefst þess að þú að taka upp stærri hluti af frumvarpinu með hærri frádráttarbærum, coinsurance eða copayments.

En þetta hefur verið að breytast með tímanum. Á 80- og 90-talsins var algengt að sjá HMOs án frádráttarlauss. Í dag eru HMO áætlanir með $ 1.000 + frádráttarbætur algengar (á einstökum markaði hafa HMOs orðið ríkjandi áætlanir á mörgum sviðum og eru oft boðin með eiginfjárhlutfalli $ 5.000 eða meira).

Í áætlunum sem greiða hluta af kostnaði þínum, þegar þú sérð utanaðkomandi þjónustuveitendur, eru almennt hærri (venjulega tvöfalt) hærri en venjulega ef þú sást í netkerfum. Svo til dæmis, ef áætlunin þín er með $ 1.000 frádráttarbær, gæti það haft $ 2.000 frádráttarbær fyrir utan umönnun á netinu.

Efri mörkin á því sem þú þarft að greiða í kostnaði utan peninga (þ.mt vátryggingafélag) mun líklega vera talsvert hærra þegar þú ferð utan um áætlunina þína. Það er einnig mikilvægt að átta sig á því að sumir PPO og POS áætlanir hafi skipt yfir í ótakmarkaðan húfa á kostnaði við utanfellingar þegar meðlimir leita að sérþjónustu. Það getur endað að vera mjög dýrt fyrir neytendur sem eru ekki meðvitaðir um að kostnaðaráætlunin á kostnaðarverði utan gjaldsins (eins og krafist er af ACA) gildir aðeins innan netkerfis áætlunarinnar.

Umsóknarfrestur

Ef þú ert annt um netið ertu venjulega ábyrgur fyrir því að leggja fram kröfuhafafund með vátryggingafélagi þínu. Ef þú ert í neti, mun læknirinn þinn, sjúkrahús, lab, eða annar aðili leggja inn allar nauðsynlegar kröfur.

Í áætlunum sem ekki ná til utanaðkomandi þjónustu er venjulega engin ástæða til að leggja fram kröfu nema þú hafir fengið neyðarþjónustu utan kerfisins þar sem félagið mun ekki endurgreiða þig fyrir kostnaðinn.

Það er þó enn mikilvægt að fylgjast með því sem þú hefur greitt, þó að þú gætir dregið úr sjúkrakostnaði þínum á skattframtali (ef þau eru meira en 7,5 prósent af tekjum þínum, þetta mun aukast í 10 prósent þröskuld frá og með 2019 ). Eða ef þú ert með HSA getur þú endurgreitt sjálfur (hvenær sem er eða þjónustan eða hvenær sem er í framtíðinni) með fjárskattum fyrirfram skatta frá HSA þinni, að því gefnu að þú dragi ekki úr lækniskostnaði þínum með skattframtali (þú getur Ekki gerðu það bæði, það væri tvöfalt dýpt).

Hvernig læknirinn þinn fær greitt

Skilningur á því hvernig læknirinn fær greitt getur vakið þig við aðstæður þar sem meiri þjónustu er ráðlagt en nauðsynlegt er, eða aðstæður þar sem þú gætir þurft að ýta fyrir meiri umönnun en það er í boði.

Í HMO er læknirinn almennt annaðhvort starfsmaður HMO eða greiddur með aðferð sem kallast höfuðborg . Höfnun þýðir að læknirinn sé gefinn ákveðinn upphæð af peningum í hverjum mánuði fyrir hvern HMO félagið sem hann er skyldur til að annast. Læknirinn fær sömu upphæð fyrir hverja meðlim hvort það þarf að veita þjónustu þann mánuð eða ekki.

Þrátt fyrir að greiðslukerfi í höfuðborginni geti hafnað fyrirmælum og meðhöndlun sem ekki er nauðsynlegt, þá er vandamálið með yfirburði að það er ekki mikið hvatning til þess að panta nauðsynlega sjálfur. Reyndar mest arðbæra æfingin myndi hafa fullt af sjúklingum en ekki veita þjónustu við nein þeirra.

Að lokum eru hvatir til að veita nauðsynlega umönnun í HMO heiðarleg löngun til að veita góða umönnun sjúklinga, lækkun á langtímakostnaði með því að halda HMO félagsmönnum heilbrigt, opinber gæði og ánægju viðskiptavina ánægju og ógnin á malpractice föt.

Í EPO og PPOs eru læknar venjulega greiddir í hvert skipti sem þeir veita þjónustu. Því fleiri sjúklingar sem þeir sjá dag, því meiri peninga sem þeir gera. Þar að auki, því meira sem læknirinn gerir við hverja heimsókn, eða því flóknari læknisfræðilegar ákvarðanir heimsækja, því meira sem læknirinn er greiddur fyrir það heimsókn. Þessi tegund greiðslufyrirkomulags er þekktur sem gjald fyrir þjónustu.

Ókosturinn við greiðslur fyrir greiðslu fyrir þjónustu er að það veitir fjárhagslega hvatningu til læknisins til að veita meiri umönnun en kann að vera nauðsynlegt. Því fleiri eftirfylgni sem þú þarfnast, því meiri peninga sem læknirinn gerir. Þar sem læknirinn er greiddur meira fyrir flóknar heimsóknir, er það ekki á óvart að sjúklingar fái mikið af blóðprófum, röntgenmyndum og langan lista yfir langvarandi vandamál.

Vegna þess að fólk getur fengið meiri umönnunar en nauðsynlegt er greiðsla fyrir greiðslu fyrir þjónustu að leiða til aukinna heilsugæslukostnaðar og hærra sjúkratryggingargjalda .

Medicare og Medicaid

Áætlað er að 36,7 prósent af bandarískum íbúa sé skráðir í annað hvort Medicaid eða Medicare. Þetta eru stjórnvöld sem hafa stjórn á heilsu. Hefð, ríkisstjórnin (Federal for Medicare, sambandsríki og ríki fyrir Medicaid) greiddi einfaldlega heilbrigðisstarfsmenn beint þegar starfsaðilar fengu umönnun.

En á undanförnum áratugum hefur verið skipt um að stjórna umönnun í Medicaid og Medicare. Frá og með 2014 voru meira en þrír fjórðu af Medicaid enrollees í Medicaid stjórnað umönnun áætlunum (ríkið samninga við einn eða fleiri heilsu áætlanir, enrollees gæti þannig fengið Blue Cross Blue Skjöldur ID kort, öfugt við kennitölu frá ríkinu Medicaid program). Árið 2017 voru þriðjungur Medicare enrollees í umhirðuðu umhirðuáætlunum (Medicare Advantage).

Hver er bestur?

Það fer eftir því hversu þægilegt þú ert með takmarkanir og hversu mikið þú ert tilbúin að borga. Því meira sem heilsuáætlun takmarkar valfrelsi þitt, til dæmis með því að borga ekki fyrir utan umönnun á netinu eða með því að krefjast þess að þú hafir vísað frá lækni áður en þú sérð sérfræðing, því minni mun það almennt kosta iðgjöld og í kostnaðarhlutdeild. Því meira valfrelsi sem áætlunin leyfir, því meira sem þú ert líklegri til að greiða fyrir það frelsi.

Starfið þitt er að finna það jafnvægi sem þú ert mest ánægð með. Ef þú vilt halda kostnaði þínum lágt og ekki hafa í huga takmarkanir sem þurfa að vera í neti og þurfa að fá leyfi frá PCP til að sjá sérfræðing þá er kannski HMO fyrir þig. Ef þú vilt halda kostnaði lágt, en það biður þig að fá tilvísun til sérfræðings skaltu íhuga EPO.

Ef þú hefur ekki í huga að borga meira, bæði í mánaðarlegum iðgjöldum og kostnaðarhlutdeild, mun PPO gefa þér bæði sveigjanleika til að fara utan netið og sjá sérfræðinga án tilvísunar. En, PPOs koma með auka vinnu að þurfa að fá fyrirfram heimild frá félaginu fyrir dýrari þjónustu, og þeir hafa tilhneigingu til að vera dýrasta valkosturinn.

Ef þú kaupir eigin umfjöllun þína (öfugt við að fá það frá vinnuveitanda þínum) gætirðu ekki fengið PPO valkosti, þar sem einstakar markaðsáætlanir hafa í auknum mæli skipt yfir í HMO líkanið. Og ef þú færð umfjöllun frá vinnuveitanda þínum, mun umfang áætlanagerða þinnar almennt ráðast af stærð vinnuveitanda þinnar. Stærri atvinnurekendur hafa tilhneigingu til að bjóða upp á fleiri áætlunarkosti en lítill vinnuveitandi gæti bara haft eina áætlun til að starfsmenn geti samþykkt eða hafnað.

Orð frá

Nánast öll nútíma sjúkratryggingasjóður er stjórnað umönnunaráætlun, en umtalsverður munur er á stærð netkerfisveitunnar og þær kröfur sem áætlanir hafa til notkunar meðlims.

The botn lína: það er engin fullkomin heilsuáætlun tegund. Hver og einn er bara öðruvísi jafnvægi milli ávinnings vs takmarkana og á milli þess að eyða mikið á móti því að eyða minna. Skilningur á mismun PPO, EPO, HMO og POS er fyrsta skrefið í átt að því að ákveða hvernig á að velja sjúkratryggingavernd sem mun virka best fyrir þig og fjölskyldu þína.

> Heimildir:

> Congress.gov. HR1 - Lög um að koma á fót samræmingu samkvæmt titlum II og V í samhljóða lausn á fjárhagsáætlun fyrir reikningsár 2018 >. Útdráttur 12/22/2017.

> Gaba, Charles. ACA skráningar, heilsugæsluþekking Brot fyrir allt bandarískt íbúa í einni töflu. Mars 2016.

> HealthCare.gov, heilsugæsluáætlun og netgerðir: HMOs, PPOs og fleira.

> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Uppfærsla Markaðsfréttir Uppfæra. Júní 2017.

> Kaiser Family Foundation, Total Medicaid Stýrður Umhirða, 2014.