Það sem þú þarft að vita
Lyfjablanda er listi yfir lyfseðilsskyld lyf, bæði almenna og vörumerki, sem eru valin af heilsuáætlun þinni. Heilbrigðisáætlun þín má aðeins greiða fyrir lyf sem eru á þessum "valinn" lista. Að auki munu heilbrigðisáætlanir aðeins greiða fyrir lyf sem hafa verið samþykkt til sölu hjá FDA og Bandaríkjunum.
Tilgangur formúla heilsuáætlunarinnar er að stýra þér að minnsta kosti dýrari lyfjum sem eru nægilega árangursríkar til að meðhöndla heilsufar þitt.
Þú greiðir meira ef þú og læknirinn þinn velur lyf sem ekki er fjallað um í formúluformi heilbrigðisáætlunarinnar.
Heilbrigðisáætlanir bíða oft við læknum að ávísa lyfjum í formúlunni þegar mögulegt er. Margar heilsuáætlanir endurskoða hvort læknirinn noti heilbrigðisáætlunina. Ef ekki, getur heilbrigðisáætlunin átt samskipti við lækninn og hvetur hana til að nota lyf á lyfjablöndunni.
A Dr Mike þjórfé: Ef þú skilur ekki lyfjakostnað áætlunarinnar geturðu verið undrandi þegar þú þarft að greiða allan smásöluverð fyrir lyfseðilsskyldan þín.
Hver velur lyfið á formúluna?
Í flestum heilbrigðisáætlunum er formúlan þróuð af apóteki og læknanefnd sem samanstendur af lyfjafræðingum og læknum frá ýmsum lækningum.
Nefndin skoðar nýjar og núverandi lyf og velur lyf til að vera með í formúlu heilbrigðisáætlunarinnar byggt á öryggi og hversu vel þau vinna.
Nefndin velur þá hagkvæmustu lyfin í hverri meðferðarloki. Meðferðarflokkur er hópur lyfja sem meðhöndla ákveðna heilsufar eða sem starfar á vissan hátt. Til dæmis eru sýklalyf notuð til meðferðar á sýkingum.
Við umbætur í Affordable Care Act verða einstaklingsbundnar og smærri hópáætlanir að innihalda að minnsta kosti eitt lyf frá öllum USP flokkum og flokki, EÐA sama fjölda lyfja í hverjum USP flokki og flokki sem viðmiðunaráætlun ríkisins, hvort sem er stærra.
Venjulega er formúlan uppfærð árlega, þótt hún sé háð breytingum á árinu. Sumar breytingar eru háðir nýjum lyfjum og aðrir koma fram ef FDA telur að lyf sé óörugg.
Hvað er samhliða greiðslu?
Samþættingin er hluti af kostnaði við lyfseðilsskyld lyf, þegar það er tilnefnt sem íbúðargjald. Til dæmis, ef áætlunin nær yfir Tier 1 lyf með $ 20 afgreiðslu og Tier 2 lyfjum með 40 $ afborgun, þá eru þau upphæðin sem þú greiðir þegar þú fyllir lyfseðil, og kostnaðurinn sem eftir er greiddur af heilbrigðisáætlun þinni.
Hvað er samrekstur?
Ef heilsuáætlunin notar samhliða umfjöllun um lyfseðilsskyld lyf (mjög algengt fyrir lyf í stig 4 og eldri), þá þýðir það að þú greiðir hlutfall af kostnaði við lyfið, frekar en ákveðinn samsetta upphæð. Þannig að ef lyfjaherferð Tier 4 kostar $ 1.000 og áætlunin þín hefur 30 prósent trygging fyrir Tier 4, þá þýðir það að þú vilt vera ábyrgur fyrir $ 300 af kostnaði þegar þú fyllir lyfseðilinn.
Fyrir sumar aðstæður - eins og MS, til dæmis - eru öll lyf sem eru tiltæk talin sérgreinlyf, sem þýðir að þau eru venjulega í 4. stig eða hærri, en samvinna gildir oft. Niðurstaðan getur verið mjög hár kostnaður hlutdeild vátryggðs, en heildarmarkmiðin sem ekki eru í vasa lögð fram af ACA leiða til að heilbrigðisáætlunin loksins nái upp 100 prósent af kostnaði þegar félagi hefur uppfyllt kostnaðarhlutdeild sína fyrir árið.
Hvað er formúluliður?
Lyf á formúlu eru venjulega flokkaðar í tiers og samhliða greiðslu eða samvinna er ákvörðuð með því hvaða stigi lyfið er á. Dæmigerð lyfjafyrirtæki inniheldur fjögur eða fimm stig. Lægsta flokkaupplýsingar munu hafa lægsta kostnaðarhlutdeild , en lyf á hæsta flokka munu hafa hæstu kostnaðarhlutdeild.
Stig 1 hefur lægstu samhliða greiðslu og inniheldur venjulega almenn lyf .
Tier 2 hefur hærri meðframgreiðslu en flokkaupplýsingar 1 og geta verið óhefðbundnar kynslóðir og / eða valin lyfjaheiti lyfja.
Tier 3 hefur enn meiri samhliða greiðslu og getur falið í sér valin eða óhefðbundin lyfjaheiti lyfja.
Tier 4 og 5 Það fer eftir áætluninni og hámarkskostnaður þinn verður yfirleitt í 4. eða 5. stigi. Heilbrigðisáætlunin getur sett lyf í efsta flokka vegna þess að það er nýtt og ekki enn sannað að það sé öruggt eða árangursríkt. Eða getur lyfið verið í efsta stigi vegna þess að það er svipað lyf á lægra stigi formúlunnar sem getur veitt þér sömu ávinning á lægri kostnaði. Sértæk lyf eru í hæsta flokka. Lyf í efstu flokka eru yfirleitt tryggðir með samvinnu frekar en samsæriskennd, þannig að kostnaður þinn á lausu verði á þessu stigi gæti verið nokkuð hátt.
Fyrir sum þessara lyfja getur heilsuáætlun þín verið samið við lyfjafyrirtækið til að fá lægra verð. Til baka, heilsuáætlun þín gefur til kynna lyfið sem "valið lyf" og gerir það því tiltækt í lægra flokka, sem leiðir til minni kostnaðarhlutdeildar fyrir þig.
Heilbrigðisáætlun þín getur einnig veitt þér lista yfir lyf sem ekki eru til umfjöllunar og þar sem þú þarft að greiða fulla smásöluverð. Þessi listi getur falið í sér tilraunalyf, lyf gegn lyfjum og svokölluðu lífsstíllyfjum, svo sem þeim sem notuð eru til að meðhöndla ristruflanir eða þyngdartap.
Eru eyðublöðin með takmarkanir?
Flestar áætlanir um heilsufarsáætlanir hafa verklag við að takmarka eða takmarka tiltekin lyf. Þetta er gert til að hvetja lækninn til að nota ákveðin lyf á viðeigandi hátt, auk þess að spara peninga með því að koma í veg fyrir ofnotkun lyfja. Sumar algengar takmarkanir eru:
Fyrirframleyfi : ferli þar sem læknirinn verður að fá samþykki frá heilsuáætluninni þinni til að fá umfjöllun um lyf á lyfjablöndunni. Oftast eru þetta lyf sem kunna að hafa öryggisvandamál, hafa mikla möguleika á óviðeigandi notkun, eða hafa lægra verðmæti á formúlunni.
Gæðavörn Skammtar: ferli þar sem heilsuáætlun þín hefur eftirlit með lyfseðilsskyldum lyfjum áður en þau eru fyllt til að tryggja að magn og skammtur sé í samræmi við tilmæli FDA
Skrefameðferð : ferli þar sem heilsuáætlun þín krefst þess að þú fyrst reynir ákveðin lyf til að meðhöndla heilsufar þitt áður en þú notar annað lyf fyrir það ástand. Venjulega er fyrsta lyfið ódýrara.
Eru undantekningar frá þessum reglum?
Heilbrigðisáætlun þín kann að vera opin til að koma í veg fyrir nokkrar aðstæður:
- Þú spyrð áætlunina um að taka til lyfja sem ekki er á formúlunni.
- Þú spyrð áætlunina um að afnema takmarkanir um takmarkanir eða takmarkanir á lyfinu þínu.
- Þú spyrð áætlunina um að veita lyfinu með hagkvæmari greiðslu.
Almennt mun heilbrigðisáætlun þín íhuga þessar undantekningar ef skortur á umfjöllun um lyf þitt myndi valda því að þú notir minna árangursríkt lyf eða valdið því að þú sért með skaðleg læknisviðburði.
Ef beiðni þína um undanþágu hefur verið hafnað hefur þú rétt til að áfrýja þessari ákvörðun. Allar heilsuáætlanir hafa áfrýjunarferli, sem getur falið í sér hlutlaus fólk sem ekki er í starfi samkvæmt áætluninni. Þar að auki, ef áfrýjun þín er hafnað getur þú samt valið að láta lækninn ávísa lyfinu, en þú verður ábyrgur fyrir því að fylgjast vel með lyfinu.
Sum ráð frá Dr Mike
Láttu vita af áætlun þinni um heilsuáætlunina
Allar heilsuáætlanir hafa mismunandi eyðublöð og það er mikilvægt fyrir þig að skilja formúluna þína. Þegar þú skráðir þig ættir þú að hafa fengið bækling sem lýsir formúlunni og listar öll samþykkt lyf, ásamt útskýringu á greiðslumiðlun og / eða samhliða tryggingu. Þú getur einnig nálgast formúluna á netinu. Ef þú hefur ekki móttekið formúlu skaltu hringja í þjónustudeildarnúmerið á lyfjakortinu þínu til að biðja um það.
Talaðu við lækninn þinn
Ef þú þarft á lyfseðli skaltu tala við heilbrigðisstarfsmann þinn um ávísun á almennu lyfi eða valinn vörumerki lyfja ef það er viðeigandi fyrir heitu ástandi þínu.
Veldu heilsuáætlunina þína skynsamlega
Ef þú hefur val á heilsuáætlunum og krefst lyfja til langvarandi veikinda ættirðu að skoða mismunandi eyðublöð og velja áætlun sem nær yfir lyfin þín.
Uppfært af Louise Norris.
> Heimildir:
> Miðstöð upplýsinga um neytendaviðskipti og vátryggingu, upplýsingar um mikilvægar heilsufjárhagur (EHB) Kvótiáætlanir,
> Center for Medicare og Medicaid Services, Final Notice of Benefit og Greiðslumáta fyrir 2016