Medicare og mörg sjúkratryggingafélög greiða sjúkrahús sem nota DRG, eða greiningu tengdar hópar . Þetta þýðir að sjúkrahúsið verður greitt á grundvelli greiningu sjúklingsins frekar en byggt á því sem það var í raun að gæta um að sjúka sjúklinginn.
Ef sjúkrahús getur meðhöndlað sjúkling meðan á því að eyða minna fé en DRG greiðslan vegna veikinda, gerir sjúkrahúsið hagnað.
Ef sjúkrahúsið eyðir meiri peningum en DRG greiðslan á meðan á meðferð sjúkrahússins stendur, mun sjúkrahúsið tapa peningum á sjúkrahúsvist sjúklingsins. Þetta er ætlað að stjórna heilbrigðisþjónustu kostnaði með því að hvetja til skilvirka umönnun sjúkrahúsa sjúklinga.
Hvers vegna ættir þú að sjá um hvernig DRG er ákvarðað
Ef þú ert sjúklingur skilur þú grundvallaratriðin um hvaða þættir hafa áhrif á DRG verkefnið þitt til að auðvelda þér að skilja skilning á sjúkrahúsinu þínu, hvað er sjúkratryggingafélagið þitt eða Medicare að borga fyrir eða af hverju þú hefur fengið ákveðna DRG.
Ef þú ert læknir frekar en sjúklingur getur skilningur á því hvernig þú tengist DRG hjálpað þér að skilja hvernig skjölin þín í sjúkraskránni hafa áhrif á DRG og hvað Medicare mun endurgreiða fyrir sjúkrahúsvist sjúklings. Það mun einnig hjálpa þér að skilja af hverju kóðarnir og starfsfólki í samræmi við spurningarnar sem þeir biðja um.
Skref til að ákvarða DRG
Þetta er einfaldað niðurstaða grunnþrepanna sem kóðarritari notar til að ákvarða DRG sjúkrahúsa. Þetta er ekki nákvæmlega hvernig kóðarinn gerir það; í hinum raunverulega heimi, hafa coders mikið af hjálp frá hugbúnaði.
- Ákveða aðalgreiningu fyrir inngöngu sjúklings.
- Ákveða hvort skurðaðgerð væri eða ekki.
- Ákveða hvort það hafi veruleg samsæri eða fylgikvilla. Samþykkt ástand er viðbótar læknisvandamál sem verður á sama tíma og helsta læknisvandamálið. Það gæti verið tengt vandamál, eða algerlega ótengd.
Dæmi
Segjum að öldruðum frú Gomez kemur á sjúkrahúsið með brotinn lærleggsháls, þekktur almennt sem brotinn mjöðm . Hún krefst skurðaðgerðar og gengur undir heildarútfærslu mjöðm . Þótt hún batni frá mjöðmaskurðaðgerðinni, býr langvarandi hjartasjúkdómur upp og hún þróar brátt slagbilsþrýstings hjartabilun . Að lokum fá læknar hennar frú Gomez hjartabilun undir stjórn, hún læknar vel og hún er látin laus til innræðisstjórnunarstöðvar fyrir mikla líkamlega meðferð áður en hún fer heim.
Megingreining frú Gomez er brot á lærleggshálsi. Skurðaðgerðir hennar tengjast aðalprófun hennar og er heildarútfærsla mjöðm. Auk þess hefur hún meiriháttar samsetta ástand: bráður slagbilsþrengsli hjartabilunar.
Þegar kóðariinn setur allar þessar upplýsingar inn í hugbúnaðinn mun hugbúnaðinn spíta út DRG af 469, sem ber yfirskriftina "Major Joint Replacement or Reattachment of Lower Extremity With MCC."
Meira um skref 1: Helstu greining
Mikilvægasti hluti af því að úthluta DRG er að fá rétta aðalgreiningu. Þetta virðist einfalt en getur verið erfitt, sérstaklega þegar sjúklingur hefur nokkrar mismunandi læknisvandamál sem eiga sér stað á sama tíma. Samkvæmt CMS , "Helstu greiningin er ástandið sem komið var á eftir rannsókninni að vera aðallega ábyrgur fyrir inngöngu."
Helstu greiningarnar verða að vera vandamál sem voru til staðar þegar þú varst aðgengileg á sjúkrahúsinu; Það getur ekki verið eitthvað sem þróaðist eftir inngöngu. Þetta getur verið erfiður þar sem stundum veit læknirinn ekki hvað er í raun rangt við þig þegar þú færð þig inn á sjúkrahúsið.
Til dæmis ertu kannski færður inn á sjúkrahúsið með kviðverki, en læknirinn veit ekki hvað veldur sársauka. Það tekur hana smá tíma til að ákvarða að þú sért með ristilkrabbamein og þessi krabbamein í ristli er orsök sársauka þinnar. Þar sem krabbamein í ristli var við inngöngu, þrátt fyrir að læknirinn vissi ekki hvað var að valda sársauka þegar þú varst að taka inn, getur ristilkrabbamein verið úthlutað sem aðalgreining.
Meira um skref 2: Skurðaðgerð
Þótt þetta virðist skera og þurrka, eins og flestir um sjúkratryggingar og Medicare, þá er það ekki. Það eru nokkrar reglur sem ákvarða hvort og hvernig skurðaðgerð hefur áhrif á DRG.
Í fyrsta lagi skilgreinir Medicare hvað telur skurðaðgerð í þeim tilgangi að úthluta DRG, og hvað telst ekki sem skurðaðgerð. Sumir hlutir sem virðast eins og skurðaðgerðir við sjúklinginn sem eru með verklagsreglur teljast ekki í raun sem skurðaðgerð við úthlutun á DRG.
Í öðru lagi er mikilvægt að vita hvort viðkomandi skurðaðgerð er í sömu meiriháttar greiningarflokki og aðalgreiningin. Sérhver aðalgreining er hluti af meiriháttar greiningarflokki, sem byggist á líkamlegum kerfum. Ef Medicare telur að skurðaðgerðin þín sé innan sömu meiriháttar greiningartækni og aðalgreiningin þín, þá mun DRG þín vera öðruvísi en ef Medicare telur að skurðaðgerðin þín sé ekki tengd aðalgreiningunni þinni. Í dæminu hér að ofan með frú Gomez, telur Medicare að skipta um mjöðm og skurðaðgerð mjöðm til að vera í sömu meiriháttar greiningarflokki.
Meira um skref 3: Samsetta skilyrði og fylgikvilla
Þar sem það notar fleiri auðlindir og líklega kostar meira að sjá um sjúkling eins og frú Gomez sem hefur bæði brotinn mjöðm og brátt hjartabilun en það skiptir ekki máli um sjúklinga með brotinn mjöðm og engin önnur vandamál, taka margir DRG þetta að teknu tilliti til. Medicare greinir jafnvel milli helstu samsetta sjúkdóma eins og bráða hjartabilun eða blóðsýkingu og ekki svo stórt samsetta ástand eins og bráðri blöðruhálskirtli langvarandi langvinnrar lungnateppu vegna þess að meiriháttar samsæriskenndarskilyrði þurfa meira að meðhöndla en ekki svo mikla samsetta aðstæður. . Í slíkum tilvikum geta verið þrjár mismunandi DRG, þekktur sem DRG triplet:
- A lægri greiðslu DRG fyrir aðalgreininguna án samsæriskvilla eða fylgikvilla.
- A miðlungs-borga DRG fyrir helstu greiningu með ekki-svo stórt comorbid ástandi. Þetta er þekkt sem DRG með CC eða C omorbid c framsal.
- Hærri greiðandi DRG fyrir helstu greiningu með meiriháttar samdrætti ástand, þekktur sem DRG með MCC eða meiriháttar c omorbid c framsal.
Ef þú ert læknir að fá spurningar frá kóðara eða umboðsvettvangi, munu mörg þessara spurninga miða að því að ákvarða hvort sjúklingurinn hafi verið meðhöndlaður fyrir CC eða MCC meðan á sjúkrahúsi stendur eða til að fá meðferð fyrir skólastjóra greining.
Ef þú ert sjúklingur sem horfir á reikninginn þinn eða skýring á ávinningi og sjúkratryggingafélagið þitt greiðir fyrir innlagnir á sjúkrahúsum, byggt á DRG greiðslukerfinu, munt þú sjá þetta endurspeglast í titli DRG sem þú varst úthlutað. DRG-titill sem inniheldur "með MCC" eða "með CC" þýðir að auk þess að meðhöndla helstu greiningu sem þú varst aðgengilegur fyrir, notaði sjúkrahúsið einnig auðlindir til að meðhöndla samúðarsjúkdóma meðan á spítala stendur.