Samkvæmt CMS eru yfir 5 milljarðar kröfur til læknis lögð fyrir greiðslu á hverju ári. Staðlað kóðun er mikilvægt til að tryggja að þessi kröfur séu unnar á samræmdan hátt. Vátryggingafélög, þriggja aðila greiðendur og sambands og ríkisreglur hafa lýst yfir vaxandi áhyggjum varðandi mikilvægi nákvæmrar kóðunar fyrir göngudeildarþjónustu.
Þegar þjónustuveitendur fara ekki að kröfunum um kóðun sem nauðsynleg eru til að greiða fyrir göngudeildarferli er líkurnar á óviðeigandi innheimtu aukin.
Medicare notar PPS (væntanlegt greiðslukerfi) og gjaldskrá sem nota endurgreiðsluaðferð sem byggist á fastri upphæð. Það eru einstakar PPS og gjaldáætlanir byggðar á þeirri þjónustu sem veitt er.
Fyrirhugaðar greiðslukerfi
- Bráð sjúkrahúsum
- Heilsa stofnanir heima
- Hospice
- Sjúkrahús göngudeild
- Geðsjúkdómur í geðdeildum
- Göngudeild endurhæfingar
- Langtíma umönnun sjúkrahús
- Hæfileikaríkur hjúkrunaraðstaða
Gjaldskrár
- Læknar
- Sjúkrabílar
- Klínískar rannsóknarstofur
- Varanlegur lækningabúnaður, stoðtæki, ristilbúnaður og vistir
Undir PPS og gjaldskránni er hver veitandi endurgreitt fyrirfram ákveðið upphæð byggt á tilkynntu málsmeðferðarkóðanum. Ónákvæm kóða getur leitt til þess að farið sé að kröfum um kóðun.
Það eru tíu svæði sem tengjast tengslum við göngudeildarferli.
- Tilkynna rangar þjónustueiningar
- Óviðeigandi innheimtu fyrir athugunarþjónustu
- Tilkynna rangar gjöld vegna gamaldags ákæra
- Sendi afrit gjöld eða bilun til að fylgja NCCI (National Correct Coding Initiative) viðmiðunarreglur fyrir Medicare og Medicaid
- Óviðeigandi skýrslugjöf um breytingar á málsmeðferð kóða
- Óviðeigandi E / M (Mat og stjórnun) kóða val
- Að tilkynna um "einkafólks eingöngu" málsmeðferð vegna göngudeildar kröfu
- Sendi kröfur um læknisfræðilega óþarfa þjónustu
- Bilun í að fylgja reglum um margfalda málsmeðferð
- Þjónusta veitt af starfsfólki, heimilisfastur eða annarri atvinnu með ósamþykktri stöðu án þess að þurfa eftirlitsaðila læknis
Kóðunarvillur má rekja til fjölda þátta.
- Tími þrýstingur og / eða takmarkanir
- Truflanir
- Skortur á erfðaskráningu
- Mannleg mistök
- Skortur á samskiptum
- Ótímabær þolinmæði fyrir sjúklinga
Þessir þættir hafa tilhneigingu til að vera óviljandi en þegar kóðunarvillur eiga sér stað á samræmdum grundvelli má telja að þjónustuveitendur séu brotin gegn lögum um rangar kröfur vegna misnotkunaraðferða. Svik er stundum ruglað saman við misnotkun. Misnotkun er óviljandi innheimtu fyrir vörur eða þjónustu sem ekki hefur verið veitt. Fjórar algengar svæði sem eru skilgreindar sem svik eða misnotkun eru:
- Innheimtu fyrir lækningatæki sem aldrei er veitt
Algengasta svæðið í Medicare svikum er innheimtu fyrir varanlegt lækningatæki (DME). DME vísar til hvers konar lækningatækja sem nauðsynleg er vegna læknis eða líkamlegs sjúkdóms sjúklings. Það felur í sér hjólastól, sjúkrahús rúm og annan búnað af því tagi. Þjónustuveitan mun reikna Medicare fyrir búnað sem sjúklingur fékk aldrei. Mobility Hlaupahjól hafa verið sérstaklega vinsæll fyrir Medicare svik kerfum.
- Innheimtu fyrir þjónustu sem aldrei hefur verið framkvæmt
Í þessu tilviki hafa veitir víxlar fyrir próf, meðferð eða verklag aldrei framkvæmt. Þetta má bæta við lista yfir próf sem sjúklingur hefur í raun fengið og aldrei sé tekið eftir. Þjónustuveitan getur einnig falsað greiningarkóða til að bæta við óþarfa prófum eða þjónustu.
- Upphæðargjöld
Misrepresenting þjónustustig eða verklagsreglur sem gerðar eru til að rukka meira eða fá hærri endurgreiðsluhlutfall er talið umreikningur. Uppkóðun gerist einnig þegar þjónusta sem er framkvæmt er ekki undir Medicare en veitir víxlar þjónustan sem falla undir hana.
- Upplausnargjöld
Sum þjónusta er talin allt innifalið. Afgreiðsla er innheimt fyrir málsmeðferð fyrir sig sem venjulega er reiknað sem ein gjaldtaka. Til dæmis, veitir reikninga fyrir tvær einhliða skimun mammograms, í stað þess að greiða fyrir 1 tvíhliða skimun mammogram.
Kóðun kröfur nákvæmlega láta vátryggjanda greiða einkennin, veikindi eða meiðsli sjúklingsins og meðferðarlotu læknisins. Kóðunarvillur eiga sér stað þegar krafan er lögð fyrir vátryggingafélagið með rangri greiningu eða aðferðarkóða á kröfunni. Ónákvæm kóða getur leitt til margra neikvæða niðurstaðna. Það er mikilvægt að læknaráðið þrói eftirlitskerfi sem getur komið í veg fyrir brot á kröfum um læknisfræðilegar kröfur.