Meðal viðræður um að endurlífga AHCA, óstöðugleiki vogar á vátryggingamarkaði
Þegar Donald Trump vann forsetakosningarnar í nóvember 2016 var framtíð Affordable Care Act (aka Obamacare) skyndilega mjög óviss .
The ACA hafði staðið frammi fyrir fyrri hindranir, þar á meðal 2012 Hæstaréttar málið sem fann löglegt einstaklingsbundið umboð til að vera stjórnarskrá (en ekki kröfu um að ríki auka Medicaid í því skyni að viðhalda núverandi Medicaid fjármögnun ) og málið í Hæstarétti í 2015 þar sem ACA iðgjaldssjóðir voru ákveðnir í að vera löglegur í hverju landi.
Og að sjálfsögðu hafa verið lögleg árásir á lögmálið frá því að það var samþykkt. Ekkert af þessum löggjöfum hafði nokkru sinni staðið alvöru tækifæri, þó þökk sé þá neitunarvaldpenni forseta Obama.
Hlutur horfði mjög mismunandi frá og með 9. nóvember 2016. Með repúblikana meirihluta í báðum þingkosningum og repúblikana í Hvíta húsinu, sem höfðu hernað á vettvangi um að afnema ACA rétt út úr hliðunum, virtist lítið að stoppa The GOP frá því að gera gott á sjö ára loforð um að fella úr gildi ACA.
En ACA hefur orðið þétt ofinn í uppbyggingu heilsugæslukerfisins og fjöldi fólks með sjúkratryggingar hefur aukist um u.þ.b. 20 milljónir vegna ACA (aðallega með Medicaid stækkun og einstökum markaðssviðum, þótt sumir séu ungir fullorðnir sem hafa fengið umfjöllun samkvæmt áætlun foreldra sinna). Afturköllun og / eða skipta um ACA hefur reynst vera meira krefjandi en það birtist fyrst.
Hvað hefur gerst svo langt?
Í janúar, áður en Trump tók við embættinu, samþykkti þing S.Con.Res.3, fjárhagsáætlun sem fékk boltann að rúlla á ferlinu um að fella út útgjöld sem tengjast ACA. Ályktunin beint til þingsályktunarnefndar til að útbúa sáttargjald sem myndi nota til að afnema eða breyta hlutum ACA sem beint hefur áhrif á sambandsáætlunina (sáttargjöld eru sönnunargagnsær, þannig að þeir þurfa aðeins einföld meirihluta að fara framhjá, þau eru takmörkuð þó að ákvæði sem hafa bein áhrif á fjárhagsáætlunina).
Nokkrir stykki af löggjöf utan sáttar sem tengjast ACA voru kynntar í byrjun 2017 , en enginn þeirra hefur farið fram á atkvæði. Sáttargreiðslan sem leiddi til þess að fjárhagsáætlun í janúar var tekin upp - American Health Care Act, eða AHCA-var kynnt í byrjun mars.
En eftir 18 daga flýta samningaviðræður og breytingar á síðustu mínútum drógu Trump og forsætisráðherra Paul Ryan (R, Wisconsin) reikningana í kjölfar fyrirhugaðrar atkvæðagreiðslu á 24. mars. Stuttu eftir, Ryan gaf stuttan blaðamannafundi þar sem hann sagði að ACA væri hér til að vera í fyrirsjáanlegri framtíð, og að Republican voru að fara að flytja til annarra atriða á dagskrá þeirra.
Þessi viðhorf var hins vegar skammvinn. Í byrjun næsta viku, Ryan benti á að AHCA var aftur á borðið. The House Freedom Caucus, íhaldssamt hópur repúblikana fulltrúa, ásamt öðrum löggjafarvöldum á íhaldssömum enda litrófsins, hafði lagt mikla áherslu á hugmyndina um að afnema ACA og vildi ekki gefa upp svo fljótt.
Af hverju mistókst AHCA í fyrsta sinn?
Republicans hafa meirihluta í húsinu, en ef fleiri en 22 Republicans braut röðum með aðila þeirra, þá myndi málið ekki standast.
Á lokadaginn í AHCA voru minnst 33 repúblikana sem ekki styðja löggjöfina (demókratar voru almennt andstæðar).
En þeir 33 Republicans voru ekki sameinaðir í sjónarhóli þeirra; Þeir höfðu mjög mismunandi ástæður fyrir andstöðu við AHCA. Á íhaldssömum enda litrófsins trúðu Freedom Caucus meðlimir að löggjöfin fór ekki nógu langt í því að afnema ACA, sem þeir vilja sjá að fullu útrýmt (samræmingarlöggjöf væri ekki hægt að fullu afnema ACA en Freedom Caucus Meðlimir vildu frumvarp að minnsta kosti jafn sterkari og HR3762, sem var forsetinn forseti Obama árið 2016).
Og á meiriháttar enda litrófsins voru lögfræðingar áhyggjur af áætlun CBO um að ótryggðir íbúar myndu vaxa um 24 milljónir manna á næsta áratug undir AHCA og um breytingar AHCA á Medicaid stækkun og sambands Medicaid fjármögnun.
Hvað er að gerast með umferð 2?
Í byrjun apríl virtust House Republicans, með sterkum þátttöku af Vice President Mike Pence og HHS framkvæmdastjóra Tom Price, vera á leiðinni til að losa um breytt lög þeirra, en voru enn í samningaviðræðum um þær breytingar sem fylgja með.
Vandamálið stafaði af þeirri staðreynd að repúblikana ósannindi í fyrstu umferðinni kom frá meðallagi og fólki í langt hægra enda pólitísks litrófs. Breytingar kynntar til að hrósa Freedom Caucus meðlimir eru viss um að alienate miðlungs repúblikana og öfugt.
Upphaflega var Pence og repúblikana leiðtogar að bjóða upp á tillögu að fela í sér undanþágukerfi sem ríki gætu notað til að breyta nauðsynlegum kröfum um heilsufullyrðingu ACA og að banna ACA að byggja sjúkratryggingargjöld á sjúkrasögu umsækjenda. Freedom Caucus meðlimir vilja að ríkin geti skilgreint eigin nauðsynleg heilsufarleg áhrif til þess að draga úr umfangi sem þarf að falla undir sjúkratryggingar. Þeir vilja einnig útrýma núverandi starfshætti heilbrigðra og veikinda sem greiða sömu iðgjöld.
Samkvæmt ACA geta iðgjöld verið mismunandi eftir aldri (með 3: 1 hlutfalli fyrir eldri enrollees á móti yngri enrollees), notkun tóbaks (með allt að 1,5: 1 hlutfalli) og póstnúmer. En sjúkrasaga umsækjanda er ekki hluti af jöfnunni.
Fyrir árið 2014 gætu sjúkratryggingafélög í flestum ríkjum skoðað sjúkrasögu umsækjenda og notað þær upplýsingar til að ákvarða iðgjöld. Þeir gætu einnig hafnað forritum beinlínis ef fyrirliggjandi aðstæður voru nógu alvarlegar. Breytingarnar sem lagðar voru fram fyrir AHCA myndu ekki leyfa vátryggjendum að hafna umsækjendum á grundvelli læknisfræðilegs sögu en gagnrýnendur bentu á að ef iðgjöld gætu verið verulega aukin fyrir sjúka umsækjendur myndi það í meginatriðum rífa vernd ACA fyrir fólk með fyrirliggjandi aðstæður. Þetta er sérstaklega sannur ef ríki ætti einnig að breyta nauðsynlegum kröfum um heilsufar til ACA, þar sem umsækjandi gæti komist að þeirri niðurstöðu að núverandi skilyrði þeirra séu tæknilega "þakin" en áætlunin veitir ekki ávinning á nauðsynlegum vettvangi umönnun.
Til að hressa í meðallagi repúblikana hefur einnig verið flutt til vara. Það myndi leyfa ríkjum að fá undanþágur til að breyta nauðsynlegum heilsufarávöxtum og álagsaldur aldurshópsins (þannig að eldri umsækjendur yrðu gjaldfærðir allt að fimm sinnum meira en yngri umsækjendur, í stað þrisvar sinnum) en það myndi ekki leyfa iðgjöldum að byggjast á sjúkrasögu umsækjenda.
Þann 5. apríl hafði mismunurinn á milli tveggja tillagna valdið því að talararnir myndu brjóta niður, að minnsta kosti tímabundið. Félagsfrelsi Caucus meðlimir vilja ekki halda áfram án þess að fullvissa sig um að ríki geti látið vátryggingafélögin fara aftur til að nota læknisviðurkenningu til að setja iðgjöld þar sem þeir telja að þetta sé lykillinn að því að lækka iðgjöld fyrir meirihluta íbúa (þ.e. þeir sem ekki hafa fyrirliggjandi aðstæður).
Og á hinum enda litrófsins telja meðallagi repúblikana að afturköllun iðgjalda sem byggist á læknisfræðilegum sögu myndi í raun koma í veg fyrir vernd ACA fyrir fólk með fyrirliggjandi aðstæður, sem er eitt af vinsælustu ákvæðum laganna.
Lögfræðingar hafa lagt til að nota peninga sem var úthlutað í AHCA fyrir ríki til að koma á stöðugleika á vátryggingamörkuðum sínum og í staðinn setja það í átt að afþreyingu áhættuhópa . Þessar háhættulegir laugar gætu haldið fólki með fyrirliggjandi aðstæður sem eru verðlagðir út á einkamarkaði ef iðgjöld verða háðar heilsuástandi starfsleyfis. 35 ríki höfðu mikla áhættuhópa fyrir ACA, og þeir voru yfirleitt undirfunded. Til baka í háhitasölum þar sem lausn er umdeild og myndi krefjast miklu meira fjármagns en þeim laugum sem mótteknar voru áður.
Hvar eigum við að fara héðan?
Þrátt fyrir að Trump og Pence hafi gefið í skyn að samningur sé kominn fljótlega virðist samningaviðræðurnar vera langt frá því og ekki hafa verið gerðar opinberar breytingar á texta AHCA. Samningaviðræður gætu haldið áfram eftir vorið, en það kann að vera að það sé einfaldlega ekki nóg af miðju í báðum endum repúblikana til að samþykkja leið fram.
Ef löggjöf er ekki samþykkt til að fella úr gildi eða breyta ACA, verður það áfram landslög. Hins vegar er framtíð hennar mjög háð háum aðgerðum sem Trump Administration getur tekið.
Vátryggjendum hefur tekið eftir í nokkra mánuði að þeir þurfi að sjá nokkrar markaðsstöðugleikaráðstafanir sem gerðar hafa verið til að halda áfram að bjóða umfjöllun árið 2018. Tveir vátryggjendum-Humana og Wellmark-Iowa hafa þegar tilkynnt að þeir munu ekki taka þátt í ACA- samhæfður einstaklingur markaður á næsta ári og aðrir gætu fylgst með þeim ef þeir telja að það sé of mikill óvissa hvað varðar hvað gerist næst.
Skipti v. Verð: Kostnaðurinn hlutdeildarskírteini
Kostnaðarhlutdeild ACA er nú ágreiningsmál (House v. Price, áður House v. Burwell), sem House Republicans létu senda árið 2014. Lögreglumennirnir (sem jafngildir Tom Price, sem voru fulltrúi Georgíu í 6. sæti í húsinu áður til að vera tilnefndur af Trump til að leiða HHS, þar sem hann er nú stefndi í málinu) halda því fram að kostnaðarhlutdeildarsjóðirnar séu ólöglega fjármögnuð, þar sem féið var ekki úthlutað með löggjöf. Mál þeirra höfðu verðleika og héraðsdómari dæmdi í þágu þeirra í maí 2016.
The Obama Administration áfrýjað, sem hélt kostnaður hlutdeild niðurgreiðslum flýtur til vátryggjenda í millitíðinni. Síðan eftir að Trump vann kosningarnar bað House Republicans um að málið yrði sett í bið meðan þeir flokkuðu fram framtíð ACA. Staða skýrslu er fyrir hendi í dómi þann 22. maí.
Ef House Republicans falla úr málinu, eða ef Congress ákveður að fara framhjá löggjöf til viðeigandi fjármögnunar fyrir niðurgreiðslur vegna kostnaðar, mun House v. Price málið hverfa. Á hinn bóginn, ef Trump-stjórnsýslan yrði að falla úr áfrýjuninni sem Obama-stjórnsýslan hófst myndi einstaklingur markaður upplifa víðtæka hrun (vátryggingafélög hafa flúið lútaákvæði í samningum sínum við HealthCare.gov sem gerir þeim kleift að hætta við gengið ef kostnaður er -sharing styrki eru útrýmt).
Markaðsaðstoð
Í febrúar 2017 lagði HHS fram ýmsar breytingar á reglum sem miða að því að koma á stöðugleika einstakra markaða. En á sama tíma, dag Trumps, einn framkvæmdastjóri til að stýra sambandsskrifstofum til að vera léleg við framkvæmd ACA þeirra hefur hið gagnstæða áhrif.
Sem dæmi má nefna að IRS hefði ætlað að vera strangari hvað varðar hvernig þeir unnu skattframtöl fyrir 2016 með tilliti til einstakra umboðs ACA. En í kjölfar framkvæmdastjórnarinnar sneru þeir að sjálfsögðu að sjálfsögðu og eru vinnsla á sama hátt og þeir gerðu á undanförnum árum . Nokkuð sem þjónar að veikja einstaka umboðið veikir að lokum stöðugleika vátryggingamörkuðum, því færri heilbrigð fólk tekur þátt í umfjöllun.
Hvað er næst?
Á þessum tímapunkti eru framtíð ACA og einstaklingur sjúkratryggingamarkaðurinn 2018 mjög mikill í lofti. Republicans lögfræðingar og Hvíta húsið eru að vinna að því að endurlífga AHCA, en það er óljóst hvort þau geti gert það. Jafnvel þó að ACA sé ósnortinn, þurfa vel tryggingamarkaðir stöðugar reglur, fullnægjandi fjármögnun og jafnvægi í áhættumörkum. Við vitum ekki enn hvernig allt þetta mun hrista út á næstu mánuðum.
> Heimildir:
> Congress.gov, HR1628 - American Health Care Act frá 2017. 115. þing (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115. þing (2017-2018)
> Kostnaðaráætlun um fjárhagsáætlun Skrifstofa, áætlun um heilbrigðisþjónustu í Bandaríkjunum , 13. mars 2017. (auk breytinga á 23. mars 2017)
> Heilbrigðis- og mannauðsþjónusta, sjúkratryggingalög og hagkvæm umhirða lög, markaðsstöðugleiki , tilkynning um fyrirhugaðar reglur. Febrúar 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Urban Institute, Hver náði sjúkratryggingatryggingu undir ACA og hvar búa þau ? Desember 2016.