Aðskilnaður Staðreynd frá Fallacy
Notkun sjálfboðaliða læknis umskurn (VMMC) til að draga úr hættu á HIV flutningi hjá kynhneigðra manna er enn mjög umdeild mál. Þó að sterkar vísbendingar séu um að umskornir menn séu minna viðkvæmir fyrir HIV sýkingu í gegnum samkynhneigð en ekki umskornir menn, vekur athöfnin oft sterka gagnrýni frá þeim sem hverjir hverfa annaðhvort umskurn eða spyrja gildi snemma rannsókna.
Í röð af slembiraðaðri samanburðarrannsóknum sem gerðar voru í Afríku frá 2005 til 2007 hafa sýnt að VMMC getur dregið úr hættu á sendingu frá leggöngum til penis um allt frá 51% til 60%.
Á grundvelli áreiðanleika þessara rannsókna gaf Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) og Sameinuðu þjóðannaáætlun um HIV / AIDS (UNAIDS) út tilmæli árið 2007 þar sem fram kemur:
"Mannlegur umskurn ætti að vera viðurkenndur sem viðbótar mikilvægur stefna til að koma í veg fyrir kynferðislega áunnin HIV hjá körlum ... (en) ætti aldrei að skipta um þekktar aðferðir við HIV-varnir."
Árið 2011 höfðu meira en 1,3 milljónir VMMC verið framkvæmdar, aðallega í Austur- og Suður-Afríku þar sem fullorðnagengi getur verið eins hátt og 26%. Forseti Obama skuldbundinn sig frekar til að styðja 4,7 milljónir umskurn í lok árs 2013.
Umskurn sem forvarnir: A-vegur Street?
Á hinni hliðinni er mikið af sömu rannsóknum bent til þess að karlkyns umskurn veitir ekki sömu hlífðarhagsmuni til ósýktar kvenkyns maka í serótíðasambandi .
Það eru nokkrar líklegar orsakir þessa óeðlisfræði, þar með talin náttúruleg veikindi kvenna og í sumum tilfellum var ótímabært upptöku kynlífs áður en umskurnarsárið var að fullu læknað.
Engar vísbendingar eru til um að umskurn muni draga úr hættu á sýkingu hjá körlum sem hafa kynlíf með karla (MSM) , þar sem aðalleið sýkingar er endaþarms kynlíf .
Hvort umskurn getur veitt verndarhagræði hjá körlum sem taka þátt í endaþarms kynlíf með kvenkyns maka, er jafn ófullnægjandi.
Enn fremur er um að ræða umskurn að umskurn virðist ekki hafa áhrif á HIV flutningshraða í þróuðum löndum eins og þeir gera í almennum fjölþjóðlegum hópum eins og Afríku sunnan Sahara.
Samkvæmt meginreglum sönnunargagna byggðu WHO / UNAIDS stefnumótandi nálgun með því að segja frá:
"Mesta mögulega áhrifa á lýðheilsu verður í þeim stöðum þar sem HIV er ofnæmisbrestur (HIV algengi í almennum íbúum er yfir 15%), að mestu leyti útbreiðsla um kynferðislegan flutning og þar sem umtalsverður fjöldi karla (td yfir 80%) er ekki umskornaður . "
Árið 2011 tilkynnti UNAIDS að fjöldi fullorðinna í Afríku sunnan Sahara væri á bilinu 10% (í Malaví) og 26% (í Svasílandi). Til samanburðar er hækkun á fullorðinsgengi Bandaríkjanna í kringum 0,6%.
Vega sönnunargögnin
Milli 1989 og 2005 benti á nokkrar athugunarrannsóknir í Afríku um sambandið milli hundraðshluta umskurnarmanna innan áhættuhóps og lægri tíðni HIV sýkingar. Þó að sumar niðurstöður væru sannfærandi - þ.mt stór hópskönnun í Úganda, sem sýndi líkurnar á smitun, voru 42% minni hjá umskornum körlum. Það var næstum eins mörgum rannsóknum, hvort heldur væri að keppa niðurstöðum eða spyrja niðurstöðu höfunda.
Árið 2005 staðfesti kerfisbundin endurskoðun á 35 athugunarrannsóknum samtengingu milli aukinna umskurnshraða og fækkun kvenna til karlmanna. Samt sem áður voru sönnunargögnin talin ófullnægjandi til að réttlæta notkun umskurnar sem fyrirbyggjandi verkfæri fyrir íbúa.
Frá árinu 2005 til 2007 veittu röð af slembiraðaðri samanburðarrannsóknum í þremur Afríku löndum að lokum tölfræðilega viðeigandi vísbendingar til stuðnings æfingum.
- Í Kenýa voru 2.784 karlar á aldrinum 18 til 24 ára ráðnir til rannsóknar undir forystu Háskóla Illinois. Réttarhöldin voru hætt fyrr þegar umskurn var sýnt fram á að þau höfðu áhrif á 53% til að koma í veg fyrir HIV-flutning.
- Í Suður-Afríku voru 3.273 karlar á bilinu 16 til 24 skráðir í rannsókn sem fjármögnuð var af Agence National de Recherches sur la SIDA (ANRS). Rannsóknin var hætt eftir 17 mánuði eftir að bráðabirgðatölur sýndu 60% færri sýkingar í umskornaðri hópnum.
- Í Úganda voru 4.996 karlar á aldrinum 15 til 49 ráðnir fyrir rannsókn sem gerð var af John Hopkins Bloomberg Public Health. Rannsóknin var einnig hætt í upphafi eftir að hafa sýnt fram á verkun 51%.
Þó að meta-greiningar hafi í stórum dráttum stuðlað að niðurstöðum í tengslum við faraldur í Afríku, hafa sumir spurt hvort framkvæmd áskoranir, þ.mt minni notkun smokka og hegðunarvanda, séu enn ekki að fullu beint.
Möguleg líffræðileg kerfi fyrir minnkaðan flutning
Nokkrar rannsóknir á undanförnum árum hafa gefið til kynna að bakteríbiómefnið undir fyrirhúðinni gæti verið orsökin fyrir aukinni flutningsáhættu hjá óumskekktum körlum. Rannsóknir benda til þess að þéttur bakteríufólkið geti breytt svonefndum Langerhans frumum á yfirborði húðarinnar í "svikara" í eigin ónæmisvörn.
Venjulega virka Langerhans frumur með því að fanga og flytja innrásarhvarfsmörk í ónæmisfrumur (þ.mt CD4 frumur ), þar sem þau eru grunn til hlutleysingar. Hins vegar, þegar bakteríuleysið eykst, eins og gerist undir forðanum, kemur bólgusvörun fram og Langerhans frumurnar smita reyndar frumurnar með móðgandi örverum frekar en að kynna þær.
Með því að circumcise typpið eru loftfirrarnir undir undirhúðinni ekki hæfileikaríkir og draga þannig úr bólgusvöruninni. Frekari rannsóknir geta leitt til þess að örverueyðandi lyf eða aðrar aðgerðir án skurðlækninga þrói til að koma í veg fyrir hlutleysingu.
Program Effectiveness í Afríku
Stærðfræðileg líkan af WHO, UNAIDS og Suður-Afríku Center for Farmaceutological Modeling and Analysis (SACEMA) bendir til þess að í háum kjölfarum þar sem kynhneigð kynlíf er aðalhreyfingin, mun einn nýr sýking koma í veg fyrir fimmta manna sem nýlega eru umskornaðir . Í fræðilegu tilliti, ef 90% karla eru umskera innan þessara hópa, gæti það tengst fækkun kvenkyns sýkinga í kringum 35% í 40% (vegna lægri sýkingar í samfélaginu).
Kostnaðarhagfræðilegar greiningar hafa sýnt að með því að koma í veg fyrir þessar sýkingar gæti byrði á heilbrigðiskerfinu verið dregið verulega úr. Ein rannsókn á héraðinu Gauteng í Suður-Afríku, þar sem sýkingartíðni er yfir 15%, sýndi að kostnaður við 1.000 karlkyns umskurn (um það bil $ 50.000) gæti valdið kostnaðarhámarki umfram 3,5 milljónir Bandaríkjadala í andretróveirulyfjum einum, svo ekki sé minnst á beina kostnaður vegna læknis og / eða sjúkrahúsa.
Enn hafa sumir haldið því fram að útreikningar séu of bjartsýnir, en einn (víða umrædd) rannsókn fullyrðir að framkvæmd frjálsra smokkaáætlana sé 95 sinnum hagkvæmari en umskurn til að koma í veg fyrir HIV sýkingu.
Árið 2013 samþykkti Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin notkun Prepex, fyrsta skurðaðgerð karlkyns umskurnartækið. Sveigjanlegur teygjanlegur hringur krefst ekki svæfingar og er festur beint við forhúðina og þar af leiðandi skorið niður blóðflæði. Um u.þ.b. viku er hægt að fjarlægja dauða húðarvefinn án þess að opna sár eða sauma. Þessi nýja tækni er vonast til að auka fjölda VMMCs um 27 milljónir árið 2020.
Er umskurn sem fyrirbyggjandi hagkvæmni í Bandaríkjunum?
Frá sjónarhóli almannaheilbrigðis er mikilvægt að hafa í huga að engin alþjóðleg líkami hefur alltaf mælt með alhliða karlkyns umskurn sem HIV-varnaraðgerð. Augljóslega eru helstu munur á virkni Afríku faraldursins móti þróunarlöndum, sérstaklega þar sem yfir 60% nýrra sýkinga í Bandaríkjunum eru meðal MSM.
Auk þess er talið að neikvæð áhrif á konur sem eru nú þegar viðkvæm vegna líffræðilegra og félagslegra þátta vega þyngra en hugsanleg ávinningur af stórum stílum framkvæmdum, jafnvel í áhættuhópum þar sem meðalgengi kynþátta er hátt. Sumir telja jafnvel að markviss skilaboð um umskurn hafi óhóflega neikvæð áhrif á samfélög þar sem stigmatization er þegar í gangi hátt og smokk notkun er stöðugt undir 50%.
Engu að síður hefur fjöldi rannsókna sýnt fram á að nýbura með umönnunaraðgerð getur dregið úr hættu á lifrarstarfi bandarískra karlmanna á kynþroska HIV með allt að 20%. Árið 2012 gaf American Academy of Pediatrics út uppfærða stefnuyfirlýsingu sem bendir til þess að "heilsuhagur nýfæddra karls umskurn vegi þyngra en áhættan og að ávinningur málsins réttlætir aðgang að þessari aðferð fyrir fjölskyldur sem velja það." Meðal þessara bóta var að koma í veg fyrir þvagfærasýkingar , krabbamein í kransæðasjúkdómi og sendingu tiltekinna kynsjúkdóma , þ.mt HIV .
Flestir læknar og heilbrigðisyfirvöld taka ekki hlutdrægan stöðu með tilliti til valfrjálsra karlkyns umskurnar, með því að leggja áherslu á að það lækki frekar en útrýma hættunni á HIV smitandi leggöngum. Það eru engar tilmæli í Bandaríkjunum um notkun sjálfboðaliða umskurnar til að draga úr flutningsáhættu hjá körlum.
Heimildir:
World Health Organization (WHO) og Sameinuðu þjóðanna áætlun um HIV / AIDS (UNAIDS). "Maðurinn umskurn og HIV-varnir: Rannsóknaráhrif á stefnu og forritun." Montreux, Sviss. 6.-8. Mars 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Randomized, stjórnað inngripsrannsókn á karlkyns umskurni til að draga úr hættu á HIV sýkingu: ANRS 1265 rannsóknin." PLOS Medicine. 25. október 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Móse, S; Parker, C .; et al. "Mönnum umskurn fyrir HIV varnir hjá ungum körlum í Kisumu, Kenýa: slembiraðað samanburðarrannsókn." The Lancet. 24. febrúar 2007; 369 (9562): 643-656.
Grey, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Mönnum umskurn fyrir HIV varnir hjá körlum í Rakai, Úganda: slembiraðað rannsókn." The Lancet. 24. febrúar 2007; 369 (9562): 657-666.
World Health Organization (WHO). "Frjálst læknisfræðingur umskurn fyrir HIV-forvarnir." Montreaux, Sviss; Júlí 2012.
Neyðaráætlun Bandaríkjanna forsætisráðherra um alnæmi (PEPFAR). "Áttunda ársskýrsla til þingsins." Washington, DC 1. desember 2011; p 2.
Sameinuðu þjóðanna áætlun um HIV / AIDS (UNAIDS). "Algengi HIV, alls (% íbúa, aldur 15-49)." UNAIDS Global AIDS Response Progress Reporting 2012. New York City, New York; 31. mars 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Skýring á HIV-sýktum mönnum og áhrifum þess á HIV-flutning til kvenkyns samstarfsaðila í Rakai, Úganda: slembiraðað samanburðarrannsókn." The Lancet. 18. júlí 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Umbrot og HIV-sýkingar meðal MSM: endurgreining á klínískri rannsókn á III. Stigs HIV bóluefninu." Alnæmi. 15. maí 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV og karlkyns umskurn - kerfisbundin endurskoðun með mat á gæðum náms." The Lancet Smitsjúkdómar. Mars 2005; 5 (3): 165-173.
Grey, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Mannlegur umskurn og HIV kaup og sending: cohort rannsóknir í Rakai, Úganda." Alnæmi. 20. október 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Mönnum umskurn minnkar verulegan algengi og álag á kynfrumublóðleysi." mBio. 15. febrúar 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; og Auvert, B. "Kostnaður af karlkyns umskurn í HIV-varnir í Suður-Afríku." PLOS Medicine. 26. desember 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Kostnaðurinn til að umskera Afríku." International Journal of Men's Health. 8. nóvember 2008; 7 (3): 307-316
US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). "Viðbótarskýrsla um HIV eftirlit." Atlanta, Georgia. Desember 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Kostnaðarhagkvæmni nýfæddra umskoðunar við að draga úr ævi HIV áhættu meðal Bandaríkjamanna." PLOS Einn. 22. janúar 2010; 5 (1): e8723.
American Academy of Pediatric Association (AAP). "Yfirlýsing um yfirlýsingu." Barn. 1. september 2012; 130 (3): 585 -586.