Getur Sameinuðu þjóðanna stefnt að því að ljúka HIV faraldur?

Stjórnmálamenn biðja um að hætta verði á faraldanum árið 2030

Sameiginlega áætlun Sameinuðu þjóðanna um HIV / AIDS (UNAIDS) tilkynnti djörf og ný markmið sem miða að því að binda enda á alheims alnæmis faraldur aftur árið 2014. Í frumkvæði, sem kallast 90-90-90 áætlunin, er fjallað um leiðir til að ná fram þremur forkeppni markmið ársins 2020:

1. Til að greina 90 prósent af fólki sem býr með HIV með auknum prófum.
2. Til að setja 90 prósent jákvæðra einstaklinga á andretróveirumeðferð .

1. Til að tryggja að 90 prósent þeirra sem eru á meðferð geti náð ómælanlegum veirumagnum sem gefa til kynna árangur í meðferðinni.

Það er vitað að með því að ná þessu stigi veiru bælingu, eru HIV-smitaðir mun líklegri til að framhjá veirunni til annarra. Með því að gera það á heimsvísu, trúa UNAIDS embættismenn eindregið að faraldurinn geti verið í raun lokið eins fljótt og 2030.

En er það í raun eins auðvelt og allt það?

Jafnvel hinn mesti stuðningsmenn stefnunnar viðurkenna að slík markmið hafi aldrei áður verið náð í sögu almannaheilbrigðis. Hins vegar munu flestir einnig sammála því að án þess að árásargjarn stækkun núverandi innlendra HIV-áætlana gæti glugginn af tækifæri til að spá þessum alþjóðlegu kreppu verið allt en glataður.

Það var þessi seinni veruleiki sem leiddi að lokum til að staðfesta 90-90-90 stefnu á háttsettum fundi Sameinuðu þjóðanna um að ljúka alnæmi, sem haldin var í New York City í júní 2016.

Hvar erum við í dag

Samkvæmt 2016 UNAIDS skýrslu, en það hefur verið mikil áhrif á árin fram að 2016 árituninni, hefur framfarirnir aldrei verið samræmdar.

Á aukasvæðinu er áætlað að 17 milljónir manna hafi fengið HIV meðferð árið 2015, næstum tvöfalt númerið sem meðhöndlað var árið 2011.

Alls, næstum 57 prósent þeirra sem búa við HIV þekkja stöðu þeirra, stefna sem gerir okkur vel á leiðinni til að ná 90 prósentum prófmarkmiðum árið 2020.

Á hliðarsvæðinu eru minna en helmingur þeirra sem greindir eru með HIV (46 prósent) að meðhöndla, en aðeins 38 prósent geta náð ómælanlegum veirulögum (aðallega vegna meðferðarbrota og ósamræmi). Með undirfund og skortur á skuldbindingum gjafa sem ætlað er að hindra útbreiðslu alþjóðlegra áætlana, gæti getu til að bæta við þessar tölur líklega verið undirsýn.

Jafnvel í Bandaríkjunum eru þjóðartölur sem falla vel undir viðmiðunum sem Sameinuðu þjóðanna setur , þar sem greint er frá því að 1,2 milljónir Bandaríkjamanna sem búa við HIV hafa 86 prósent verið greindir, 36 prósent eru í meðferð, og aðeins 30 prósent eru bælaðir af veirunni.

(Þessar tölur voru áskoraðir árið 2016 af New York City Department of Health og Mental Hygiene, sem fullyrti að 819.200 Bandaríkjamenn sem búa við HIV, 86 prósent voru greindir, 68 prósent fengu meðferð og 55 prósent voru bólusett í veiru.)

Frá alþjóðlegu sjónarhorni benti UNAIDS á bæði björtu blettir og áhyggjuefni í því að ná 90-90-90 mörkunum:

• Í heild eru Mið-Evrópa, Vestur-Evrópu og Norður-Ameríku besta, með 86 prósent af HIV íbúum jákvæð greind, 56 prósent á meðferð og 47 prósent að ná ómælanlegri veiruálagi.
• Í Afríku suðurhluta Sahara, svæði þar sem um 67 prósent allra heimsfaraldra sýkinga er að ræða, hefur framfarir verið áhrifamikill í mörgum erfiðustu löndum, með Botswana, Rúanda, Malaví, Svasílandi, Kenýa og Lesótó vel á leiðinni til að ná skjótbrautarmarkmið.
• Á sama hátt eru Asíu, Taíland og Kambódía vel á undan 2020 markmiðum sínum, en Kína hefur þegar greint frá áhrifamiklum 91 prósentum veiruþrýstings meðal meðferðarþegnar.

• Að því er varðar afhendingarmeðferð er talið að Suður-Ameríku og Karíbahafi hafi mestan umfjöllun í heild sinni (55 prósent). Í Brasilíu er greint frá því að meira en 80 prósent af HIV-íbúum hans hafi verið greind og meira en 85 prósent eru bólgueyðandi.
• Í hinum ýmsu hlutum, bæði í Suður-Ameríku og Austur-Evrópu, Vestur-Afríku, Austur-Afríku og Mið-Afríku, hefur hærri tíðni HIV prófa ekki leitt til annaðhvort hærri meðferð eða veirubælingu. Aðgangur að umhirða og framboðs keðja mistök heldur áfram að hindra framfarir innan þessara svæða.
• Faring jafnvel verra er Austur-Evrópu, Rússland og Mið-Asíu, þar sem sprauta lyfjameðferð heldur áfram að keyra sýkingarhlutfall . Hindrun við umönnun innan þessara svæða (þ.mt hómófóbíu og sakamála ) hefur leitt til mikillar aukningar á árlegri sýkingarhlutfalli.

Kostnaður við að slá 90-90-90 markmiðin

Samkvæmt UNAIDS embættismönnum, til að ná markmiðum 90-90-90, verður alþjóðlegt fjármagn að hækka að áætla 19,3 milljörðum króna árið 2017. Eftir þessa áætlaða hámarki mun árleg kostnaður lækka um 18 milljörðum króna árið 2020, aðallega vegna þess að áætluð afturfall í smitunarhlutfalli.

Ætti námsáætlunin að ná fram gæti kosturinn verið gríðarlegur, eins og sést af 2016 rannsókn frá Harvard University Center fyrir rannsóknir á alnæmi. Samkvæmt rannsókninni gæti framkvæmd áætlunarinnar í Suður-Afríku - landið með stærsta HIV-byrði heims - komið í veg fyrir allt að 73.000 sýkingar og 1,2 milljónir dauðsfalla yfir fimm ár og 2 milljónir sýkinga og 2,5 milljónir dauðsfalla yfir 10 ár.

Þó að kostnaður við framkvæmd var bundin við ótrúlega 15,9 milljarða Bandaríkjadala í Suður-Afríku einu sinni, talin kostnaðarkostnaður áætlunarinnar (hvað varðar færri innlagnir á sjúkrahúsum, dauðsföllum og munaðarlausum foreldrum) að réttlæta háan kostnað.

Þó að fjármögnunarmarkmið eins og þessar mega virðast sanngjarnar, miðað við langvarandi ávinning fyrir innlenda heilbrigðiskerfi, er einföld sannleikurinn sú að alþjóðlegar framlög hafa haldið áfram að lækka á milli ára. Frá árinu 2014 til 2015 eykst alþjóðleg framlög um meira en milljarð dollara, frá 8,62 milljörðum til 7,53 milljarða króna.

Jafnvel í Bandaríkjunum, sem er helsti styrkþegi alþjóðlegu HIV-frumkvæðisins, hafa framlög samkvæmt Obama gjöf verið flóknar frá árinu 2011. Flestir pundits benda til þess að stefna muni halda áfram, þar sem margir í þinginu krefjast þess að "re-purposing" fé frekar en aukning í heildarútgjöldum alnæmis.

Því miður, til þess að ná markmiðunum 90-90-90, þurfti bandaríska framlagið að hækka um amk 2 milljarða króna í núverandi fjármögnunarferli.

Eins og það stendur stendur Bandaríkjamenn hafa samþykkt að passa við einn dollara fyrir hvern og einn, sem hefur verið greidd af öðrum löndum, en aðeins allt að 4,3 milljörðum króna (eða þriðjungur 13 milljarða Bandaríkjadals sjóðsins ). Þetta þýðir í raun að lækka í loftinu frá fyrri $ 5 milljörðum króna, með aðeins 7% aukning frá fyrri 4 milljarða Bandaríkjadala framlagi.

Hins vegar hafa mörg lönd með miklu dýpri efnahagssveit aukið skuldbindingar sínar, með framkvæmdastjórn Evrópusambandsins, Kanada og Ítalíu hvetja hvert sinn loforð sitt um 20 prósent, en Þýskaland hefur aukist um 33 prósent. Jafnvel Kenía, þar sem landsframleiðsla á mann er 1/50 í Bandaríkjunum, hefur framið 5 milljónir Bandaríkjadala fyrir HIV forrit utan landamæra sinna.

En jafnvel umfram dollara og sent mun áhrif 90-90-90 áætlunarinnar leggja aukna álag á mörg innlenda heilbrigðiskerfi sem hafa hvorki leið til að gleypa fjármögnun né innviði eða framboð keðja kerfi til að í raun afhenda umönnun. Lyfjagreiðslur eru nú þegar reglulegar í mörgum hlutum Afríku, en ekki er hægt að halda sjúklingum í umhirðu að snúa sér til tekna af því að setja einstaklinga í meðferð í fyrsta sæti.

Án viðbótarfé til að takast á við þessar og aðrar uppbyggingu hindranir, tilkynna UNAIDS embættismenn að kostnaður við bilun gæti verið afleiðing af áætlaðri 17,6 milljónir nýrra sýkinga árið 2020 og 10,8 milljónir dauðsfalla.

Getum við skemmt okkur út úr faraldri?

Þó merkileg framfarir hafi verið í því að draga úr heimsvísu HIV faraldri bendir rannsakendur við London School of Hygiene and Tropical Medicine að 90-90-90 markmiðin hafi lítið tækifæri til að ljúka kreppunni árið 2030. Stefnan, sem þeir halda því fram, byggist á vísbendingar um að stækkað meðferð geti snúið við sýkingarhlutföllum með því að lækka svokölluð "samfélagsveiruálag" -aðferð sem almennt er þekkt sem meðferð sem forvarnir (eða TasP ).

Samkvæmt rannsókninni eru enn alvarlegar eyður í áætluninni. Frá sögulegu sjónarmiði átti mestur samdráttur í HIV sýkingum á milli 1997 og 2005, þar sem árin voru merkt með þremur helstu atvikum:

1. Innleiðing mjög öflugrar samsettrar meðferðar, sem er þekktur á þeim tíma sem HAART (eða mjög virk andretróveirumeðferð) .
2. Tilkomu almenna andretróveirulyfja, sem gerði lyfin á viðráðanlegu verði fyrir þróunarlöndin.
3. Innleiðing á árangursríkari HIV lyfjum, svo sem tenófóvír , auk einfaldari samsettrar einlyfjameðferðar.

Hins vegar hafa frá þeim tíma verið aðeins lítilsháttar lækkun á heimsvísu sýkingarhlutfalli. Í raun af 195 löndunum í rannsókninni, 102 upplifað árleg aukning frá 2005 til 2015. Meðal þeirra, tilkynnti Suður-Afríku aukningu á yfir 100.000 nýjum sýkingum frá 2014 til 2015 og bætti við 1,8 milljón sýkingum í Afríku og 2,6 milljónir tilkynnt á heimsvísu á hverju ári.

Á sama tíma hefur HIV-útbreiðsla (þ.e. hlutfall íbúa sem lifa sjúkdómurinn) aukist um að meðaltali um 0,8 prósent á ári frá árinu 2000, að áætla 38,8 milljónir árið 2015.

Og meðan dánartíðni hefur lækkað úr 1,8 milljón dauðsföllum 2005 til 1,2 árið 2015, hafa sjúkdómar tengdum HIV aukist verulega í mörgum löndum. Berklar (TB) er að ræða í benda, og eru tæplega 20 prósent dauðsfalla meðal fólks sem býr við HIV (aðallega í þróunarríkjum). Samt þrátt fyrir að HIV-smitunartíðni sé mikill hjá fólki með TB, er HIV oft sleppt sem dánarorsök (eða jafnvel dánarorsökin) í þjóðhagslegum tölum.

Rannsakendur bentu einnig á að hækkandi sýkingartíðni parað við lengri líftíma (vegna aukinnar meðferðar um meðferð) mun krefjast þess að stjórnvöld stjórna sífellt vaxandi íbúum HIV-sýktra einstaklinga. Og án þess að leiða til þess að viðhalda veiru bælingu innan þess fólks - og ekki bara fyrir nokkrum árum, en fyrir ævi - það er allt en líklegt að sýkingartíðni muni aukast, hugsanlega verulega.

Þótt sannanir séu fyrir því að TasP geti snúið við HIV hlutfalli í algengum hópum, halda vísindamenn að við getum ekki treyst á meðferð einn til að ljúka faraldri. Þeir ráðleggja í staðinn stórkostlegar breytingar á því hvernig forrit eru bæði fjármögnuð og afhent. Þetta felur í sér aukningu innlendrar fjármögnunar, sem gerir ráð fyrir frjálsri flæði jafnvel ódýrari HIV almenna lyfja og fjárfest í því að bæta innlenda heilbrigðisþjónustukerfi.

Það myndi einnig krefjast skilvirkari fyrirbyggjandi inngripa, þar með talin fjárfesting í áætlun um skaðleg lækkun fyrir lyfjameðferð notenda, stefnumótandi notkun HIV fyrirbyggjandi fyrirbyggjandi lyfjameðferðar (PrEP) í viðeigandi hópum og styrkingu smokkaáætlana á þeim tíma þegar notkun meðal þeirra ungur er á vanið.

Án þessara grundvallarbreytinga, segja vísindamenn, að 90-90-90 stefnan muni líklega hafa meiri áhrif á dánartíðni og minna á að ná fram varanlegum breytingum á HIV sýkingum.

> Heimildir:

> Carter, M. "Enda alnæmi fyrir árið 2030 langt horfur: alþjóðlegt HIV tíðni, meðferð umfjöllun og dánartíðni tölur benda." NAM AIDSMap . Ágúst 2016.

> GBD 2015 HIV samstarfsaðilar. "Mat á heimsvísu, svæðisbundnum og innlendum tíðni, algengi og dánartíðni HIV, 1980-2015: Rannsóknin um algildissjúkdóma 2015." The Lancet. Ágúst 2016; 3 (8): e361-e387.

> Jamieson, D. og Kellerman, S. "The 90 90 90 stategy til að binda enda á HIV heimsfaraldri árið 2030: Getur framboð keðjan séð um það?" Journal of the International AIDS Society. 2016; 19 (1): 20917.

> Sameinuðu þjóðanna áætlun um HIV / AIDS (UNAIDS). "Global hagnaður gerður til 90-90-90 markmið." Geneva, Switzerland; 18. júlí 2016.

> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. "Áætluð klínísk og efnahagsleg áhrif 90-90-90 í Suður-Afríku." Annálir um innri læknisfræði. 6. september 2016; 165 (5): 325-333.