Þegar sjúkratryggingar neita að fara yfir heimsókn
Ef þú hefur bara skorið fingurinn út í borðsögðu er ljóst að neyðarherbergið ætti að vera næsta stöðva þína. En ekki öll neyðartilvik eru alveg ljóst.
Neyðarsalir eru dýrasta staði til að fá læknismeðferð, þannig að vátryggjendum vill að neyðaraðilar noti aðra kostnaðarsvæða, þar á meðal brýn umönnunarmiðstöð eða aðalskrifstofa.
Þegar sjúklingar nota ekki ER-aðstöðu er það ódýrara fyrir félagið og það þýðir að lægri heildar kostnaður við heilsugæslu og lægri vátryggingargjöld fyrir alla. En þegar um er að ræða líf- eða útlimum sem er ógnandi mun neyðarstofa líklega vera eini staðurinn sem er rétt búinn til að takast á við ákveðnar aðstæður.
Og samúðin er sú að flestir eru ekki þjálfaðir í neyðarlyfjum, þannig að ef þú ert í vafa um alvarleika læknisfræðilegs ástands, þá virðist það sem er varfærni lausnin að horfa á hliðina á varúð (þ.e. að fara í neyðarherbergið).
Anthem skapar deilur með nýjum reglum ER
Að mestu leyti greiða vátryggjendum fyrir þær ferðir í neyðarherbergið. En Anthem hefur valdið deilum við nýjar reglur í Georgíu, Indiana, Missouri og Kentucky (gildi 1. júlí 2017), sem breytir kostnaði við ER heimsóknir til sjúklinga ef endurskoðun á kröfunni ákvarðar að ástandið væri ekki neyðarástand eftir allt.
Sjúklingur sem var prófaður af Vox fór í neyðarherbergið í Kentucky með svekkjandi kviðverkjum og hita. Móðir hennar, fyrrum hjúkrunarfræðingur, hafði ráðlagt henni að fara í neyðarherbergið, þar sem einkenni hennar voru tengd blöðruhálskirtli , sem talin eru læknisfræðileg neyðartilvik. En það kom í ljós að hún hafði blöðrur í eggjastokkum í staðinn, eitthvað sem var aðeins ákvarðað eftir að læknishjálp hafði verið veitt í ER.
Anthem sendi þá hana reikning fyrir meira en 12.000 dollara og sagði að krafa hennar hefði verið hafnað vegna þess að hún hafði notað neyðarherbergið til að fá neyðarþjónustu. Sjúklingur áfrýjaði og tók eftir því að hún hafði enga leið til að vita að sársauki hennar var ekki neyðartilvik fyrr en læknirinn greindi hana. Að lokum, eftir seinni áfrýjun sína (og eftir að sjúklingurinn rætt um söguna sína við Vox) greiddi Anthem frumvarpið.
ER Bills Oft vegna höfuðverk
Nýjar reglur Anthem hafa líklega áhrif á marga aðra sjúklinga yfir þessum fjórum ríkjum. En koma á óvart læknisskýrslur sem eru afleiðingar ferðarinnar til ER eru ekki nýjar.
Sum ríki hafa svipaðar reglur um miðlungsmál, með hærri copays fyrir neyðartilvikum sem ekki eru neyðartilvik (þótt í samræmi við Medicaid reglur, eru copays enn nafnlaus í samanburði við kostnað við umönnun sem veitt er í ER).
Og fólk sem óvart finnur sig á ER sem er utan netkerfis vátryggingaráætlunarinnar getur endað með verulegum læknisskuldabréfum þrátt fyrir að ACA krefst þess að ekki sé um ofbeldi heilbrigðisáætlanir að ræða um neyðarþjónustu utan um netið eins og það sé í net.
Þessar kröfur hafa lengi verið könnuð með vátryggjendum tvískoðun til að tryggja að umönnunin væri í raun neyðartilvik áður en þú greiddir ER reikninga utan netið.
Og jafnvel þótt vátryggjandinn greiðir kröfu eins og hann væri í neti, þá er netþjónninn ekki skyldur til að samþykkja greiðslur félagsins sem fullan greiðslu, þar sem ER hefur ekki samning við vátryggjanda og jafnvægi reikna sjúklinginn fyrir þann hluta reikningsins sem eftir er eftir að félagið greiðir. Ef það væri í netkerfi, þurfti ER að afskrifa hluta af frumvarpinu samkvæmt skilmálum samningsins við félagið. En það er engin þörf fyrir utanaðkomandi aðstöðu.
Eðli neyðarráðstöfunar gerir það erfitt fyrir sjúklinga að hoppa í gegnum tryggingarhóp sem annars væri frekar einfalt.
Í neyðarástandi kallar fólk reglubundið vátryggingafélag sitt til að spyrja um fyrirfram heimild eða skoðaðu aðalráðherra eða hjúkrunarfræðing til að sjá hvaða umönnun er ráðlögð. En í neyðartilvikum - eða hvað virðist vera neyðartilvik, frá sjónarhóli sjúklingsins - þá má sjást það.
Og að mestu leyti, það er hvernig það ætti að vera. Ef maki þinn hefur heilablóðfall áttu ekki að hafa áhyggjur af því að hringja í tryggingafélagið þitt - þú átt að hringja í 911 eða komast að ER eins fljótt og auðið er.
En þegar neytendur heyra sögur um vátryggjendum afneita ER reikningum vegna þess að vátryggjandinn telur síðar að ástandið sé ekki neyðartilvik, er það skiljanlega áhyggjuefni. Sjúklingur í Vox greininni benti á að eftir upplifunina sem hún hafði með ER reikningnum sínum og Anthem krafa um afneitun, mun hún "fara í grunnskólann og verða að þvinga [hana] í sjúkrabíl til að fara til neyðarherbergisins. "
Skiljaðu stefnu þína áður en það er neyðartilvik
Því meira sem þú veist um hvernig heilsuverndaráætlunin þín virkar, því betra undirbúin að þú verður fyrir aðstæður þegar þú endar að þurfa að nota umfjöllun þína. Svo er fyrsta skrefið að lesa og skilja stefnuna vandlega. Fólk hefur tilhneigingu til að halda því í skúffu og gleyma því þar til þau þurfa að nota það, en það er enginn tími fyrir það í neyðartilvikum. Svo, þegar þú ert ekki í frammi fyrir yfirvofandi þörf fyrir heilsugæslu skaltu setjast niður með stefnu þinni og vertu viss um að þú skiljir:
- Kostnaður við frádráttarbætur og úthlutun á áætlun þinni og hvers kyns samantekt sem gildir um ER heimsóknir (athugaðu að einhver stefna mun afsala ákvæðinu ef þú færð aðgang að sjúkrahúsinu í gegnum ER, og gjöldin gilda í staðinn fyrir frádráttarbærir þínar - þetta eru þær tegundir sem þú vilt skilja fyrirfram, svo hringdu í tryggingafélagið og spyrðu spurninga ef þú ert ekki viss um hvernig áætlunin virkar).
- Hvort áætlunin fjallar um þjónustu utan um netið , og ef svo er, hvort það sé kostnaður á kostnaði fyrir utan umönnun á netinu. Að auki, ef það er meira en ein ER á þínu svæði, þá þarftu að ákveða hverjir eru í netkerfi áætlunarinnar og sem eru ekki, þar sem það er ekki það sem þú vilt hafa áhyggjur af í neyðartilvikum.
- Hvort áætlunin hefur reglu sem myndi leiða til kröfu um afneitun vegna neyðarnotkunar á ER. Ef svo er, kynnið þig skilgreiningu félagsins á neyðartilvikum og ekki í neyðartilvikum. Ef leiðbeiningarnar virðast ekki ljóst skaltu hringja í félagið til að ræða þetta með þeim svo að þú getir skilið hvað er gert ráð fyrir af þér hvað varðar þann möguleika sem þú ættir að nýta í ýmsum aðstæðum (Anthem lýsti leiðbeiningunum í bréfi sem þeir sendu til félagsmanna árið 2017, þegar nýjar reglur þeirra í Georgíu, Indiana, Missouri og Kentucky tóku gildi).
- Hvaða kröfur vátryggingafélagsins eru að því er varðar leyfi fyrir síðari læknisaðferðum sem stafar af ER-heimsókn.
Hvað ættir þú að gera ef þú færð óvæntan ER Bill?
Ef þú færð stærri en reiknaðan reikning eftir heimsókn til atvinnulífsins skaltu ná til félagsins og ganga úr skugga um að þú skiljir allt um frumvarpið. Er það jafnvægisreikningur frá ER-neti? Eða er það kröfu um afneitun vegna þess að vátryggjandinn þinn telji þig ekki neyðarástand? Fyrrverandi hefur tilhneigingu til að vera mun algengari, en það er líka því miður ástand þar sem sjúklingur hefur minna í vegi fyrir endurheimt.
Ef þú hefur fengið jafnvægisreikning frá utanaðkomandi ER (þ.e. vátryggjandinn þinn hefur greitt hluta kröfunnar en ER er að greiða þér fyrir það sem eftir er og ekki afskrifa nein gjöld vegna þess að þeir ekki hafa samning við félagið þitt), það eru nokkrir hlutir sem þú vilt gera:
- Kíkið á tryggingardeild ríkisins til að sjá hvort það eru neytendaverndarlög eða reglugerðir í þínu ríki sem taka á móti greiðslujöfnun í neyðarástandi. Það er engin sambandsregla sem kemur í veg fyrir greiðslujöfnuð frá þjónustuaðilum utan símkerfis, en sum ríki hafa beint málið .
- Ef það er ekkert sem ríkið þitt getur gert, komdu beint út í netkerfið beint og sjáðu hvort þeir vili semja við þig. Þeir kunna að vera reiðubúnir til að samþykkja minni upphæð sem greiðslu að fullu.
Ef þú hefur fengið tilkynningu um að kröfu þín hafi verið hafnað vegna þess að vátryggjandinn þinn hefur komist að þeirri niðurstöðu að ástandið þitt hafi ekki verið neyðartilvik (og þú telur að það væri reyndar neyðarástand eða að minnsta kosti einn þar sem skynsamlegur maður myndi íhuga það neyðartilvik), þú hefur meiri heimild í skilmálum ferli:
- Ef áætlunin er ekki afi, tryggir ACA þér rétt á innri áfrýjunarferli og ef vátryggjandinn heldur enn á móti kröfu þinni, hefur þú einnig aðgang að ytri endurskoðun af sjálfstæðum þriðja aðila (hér er samantekt á því hvernig kærur vinna verk).
- Þú getur byrjað með því að hefja innri áfrýjunarferlið við félagið þitt og einnig með því að ná til vátryggingardeildar ríkisins til að sjá hvort þeir hafi einhverjar leiðbeiningar fyrir þig.
- Haltu utan um það sem gerist meðan á áfrýjunarferli stendur, þar á meðal nöfn fólks sem þú talar við og hvaða fjarskipti þú færð frá félaginu þínu. Þú munt einnig vilja halda spítalanum í skefjum þar sem það gæti þurft að leggja fram frekari upplýsingar til vátryggingafélagsins til að sýna fram á að ástandið þitt geri ráð fyrir að ferðin sé að ER.
- Ef innri og ytri áfrýjun mistekst, þá viltu takast á við ástandið á sjúkrahúsinu. Þeir kunna að vera tilbúnir til að draga úr reikningnum sínum eða setja upp viðráðanlegan greiðsluáætlun.
Umdeildin um óvart ER reikninga
Í fréttunum um nýjar leiðbeiningar í siðfræði Anthem í Georgíu, Indlandi, Missouri og Kentucky var mætt með skellum frá sjúklingum og neytendaþingmenn. The American College of Neyðarnúmer læknar ýtt aftur með myndskeið búin til að varpa ljósi á galla í kerfi sem í meginatriðum verkefni sjúklinga með skilning hvað er og er ekki neyðartilvik, þegar sumar aðstæður einfaldlega ekki hægt að meta án þess að keyra próf.
Anthem hefur sagt að nálgun þeirra sé byggð á tungumáli sem var þegar í samningum sínum og að "skynsamlegt látinn" staðall hafi alltaf verið notaður en er nú framfylgt (þ.e. ef "skynsamur maður" telur það neyðartilvik, þá það er neyðarástand). En greinilega, þetta er umdeild hreyfing. Sjúklingar, sjúkratryggingaraðilar og talsmenn neytenda hafa áhyggjur af því að æfingin gæti breiðst út til fleiri vátryggjenda og skilið sjúklingum með vanrækslu (á mjög óheppilegan tíma) um hvort að leita eftir umönnun í æxlinu, sem leiðir til hugsanlegra lakari heilsufarslegra niðurstaðna. En Anthem, og ef til vill aðrir vátryggjendum að fylgja, leggur áherslu á að reiða sig á kostnað við heilbrigðisþjónustu - verkefni sem næstum allir eru sammála er nauðsynlegt, en fáir eru sammála um hvernig á að ná fram.
Og þrátt fyrir að kröfu um afneitun vegna afturvirkra ákvarðana um neyðartilvik að nota ER er að búa til rugl og áhyggjur, þá er málið að koma á óvart læknisskuldabréfum í kjölfar heimsóknar á heimsvísu verið áframhaldandi vandamál sem langt er fyrir hendi nýjan stefnu Anthem. Einstök ríki hafa unnið að því að takast á við málið í sumum tilfellum en það er enn vandamál á mörgum sviðum landsins.
Þrátt fyrir að lausnin virðist augljós þegar litið er á sjónarmið sjúklings eða neytenda talsmenn er erfitt að fá alla hagsmunaaðila um borð. Eins og áður þarf neytendur að skilja eins mikið og þeir geta um hvernig umfjöllun þeirra virkar og hvaða áfrýjunarréttindi þeirra eru ef þeir finna sig með óvæntum reikningi eftir heimsókn til atvinnulífsins.
> Heimildir:
> American College of Emergency Læknar. Neyðarnúmer læknar útiloka Anthem er skaðleg neyðartilvikum stefnu með nýjum vídeó. 17. janúar 2018.
> Miðstöðvar fyrir Medicare og Medicaid Services. Innri kröfur og áfrýjun og yfirlit yfir yfirferð yfirferðar. 12. apríl 2017.
> National Association of Commissioners Insurance, Kort: Ríki og lögsögur.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Surprise Medical Bills. 17. mars 2016.