Að bera kennsl á orsakirnar og velja nýjan lyfjameðferð
HIV-meðferðarbilun kemur fram þegar það er ákvarðað að andretróveirulyfin þín geti ekki náð markmiðum meðferðar, þ.e. að bæla HIV veiruvirkni eða endurheimta ónæmissvörun til að koma í veg fyrir tækifærissýkingar . Meðferðarbilun getur verið flokkaður sem veirufræðilegur (sem tengist veirunni), ónæmiskerfi (sem varðar ónæmiskerfið), eða bæði.
Þegar meðferðartruflun kemur fram, er fyrsta skrefið að bera kennsl á þá þáttur eða þætti sem kunna að hafa stuðlað að biluninni, sem gæti falið í sér:
- Suboptimal drug adherence
- Öflug eiturhrif viðnám
- Fyrri meðferðarbilun (ir)
- Léleg fylgni við takmarkanir á matvælum
- Lágt fyrirfram meðferð CD4 telja
- Samhliða sýkingum (svo sem lifrarbólga C eða berklar)
- Milliverkanir lyfja og lyfja
- Vandamál með frásogi lyfja eða efnaskipta
- Lyfhrif, sem geta haft áhrif á fylgni
- Ómeðhöndlað þunglyndi eða notkun efna sem getur einnig haft áhrif á viðloðun
Virologic failure
Virologic bilun er skilgreind sem vanhæfni til að ná eða viðhalda HIV veiru álagi sem er minna en 200 eintök / ml. Þetta þýðir ekki að sá einstaklingur ætti tafarlaust að breyta meðferðinni ef veiruþrýstingurinn lækkar undir 200. Það er einfaldlega sá mælikvarði sem læknirinn getur gert upplýsta klínísku ákvörðun um þegar sjúklingur er viðhaldið og aðferðir við skömmtun séu tryggð.
Á sama hátt ætti skilgreiningin ekki að gefa til kynna að það sé ásættanlegt að viðhalda minna en hámarks veiru bælingu. Jafnvel "nálægt ómælanleg" veiruþol (þ.e. 50-199 eintök / ml) ætti að hafa áhyggjur af nýlegum rannsóknum sem benda til þess að viðvarandi veiruvirkni á sex mánaða tímabili getur aukið hættu á veirufræðilegri bilun innan árs um 400%.
(Hins vegar eru einstaka veirublæðingar almennt ekki fyrirsjáanleg um veirufræðilega bilun.)
Ófullnægjandi lyfjahvörf og áunnin eiturhvörf eru í dag talin tvö helstu orsakir veirufræðilegrar bilunar, einkum við fyrstu meðferð. Samkvæmt rannsóknum mun að meðaltali einn af hverjum fjórum sjúklingum upplifa bilun vegna slæman fylgni, en á bilinu 4% til 6% sjúklinga mun mistakast vegna áunnins eiturhrifs viðnáms.
Ef léleg fylgni er í hjarta bilunar er mikilvægt fyrir bæði lækninn og sjúklinginn að bera kennsl á hvaða undirliggjandi orsök sem er. Í mörgum tilvikum getur einföldun á meðferð (td að draga úr pillaþyngd, skammtatíðni) hjálpað til við að lágmarka virkni hindranir á viðloðun. Einnig skal fjalla um tilfinningaleg vandamál eða efnaskipti, með tilvísunum sem gerðar eru til meðferðarstofnana eða stuðningsráðgjafa, ef þörf krefur.
Jafnvel þótt veirufræðilegur bilun sé staðfest með erfðafræðilegu prófun , er mikilvægt að leiðrétta öll fylgikvilla áður en meðferð er áfram. Nema fullnæging sé beint sem áframhaldandi þáttur í HIV-stjórnun, mun líkurnar á endurtekningarfalli vera hátt.
Breyting á meðferð eftir veirufræðilegan bilun
Veirufræðilegt bilun þýðir að undirhópur vírusa innan veiru laugar sjúklingsins er ónæmur fyrir einum eða fleiri lyfjum.
Ef leyft er að vaxa, mun ónæmur veiran byggja upp viðnám gegn viðnám þar til fjölverkandi bilun kemur fram.
Ef grunur leikur á eiturhrifum og veiruþol sjúklingsins er yfir 500 eintök / ml er mælt með erfðaþoli . Prófun er framkvæmd annaðhvort meðan sjúklingurinn er ennþá að taka bilunina eða innan fjögurra vikna frá því að meðferð er hætt. Þetta, ásamt endurskoðun á meðferðarsögu sjúklingsins, mun hjálpa beina meðferðinni áfram.
Þegar lyfjameðferð er staðfest er mikilvægt að breyta meðferð eins fljótt og auðið er til að koma í veg fyrir að auka lyfjaleifar stökkbreytingar þróast.
Helst mun nýja meðferðin innihalda að minnsta kosti tvö, en helst þrjú ný virk lyf. Ekki er mælt með því að bæta við einu virku lyfi þar sem það getur aðeins aukið þol gegn eiturhrifum.
Lyfjaval ætti að byggjast á sérfræðingsrannsókn til að meta hugsanlega þversniðs eiturhrif viðnám, eða til að ákvarða hvort tiltekin lyf geta haft áframhaldandi gagnsemi þrátt fyrir að hluta til viðnám .
Rannsóknir hafa sýnt að sjúklingar hafa tilhneigingu til að bregðast betur við síðari meðferðum. Þetta kann að vera vegna þess að sjúklingar hafa yfirleitt hærri CD4 tíðni / lægri veirulána þegar ný meðferð er hafin eða að nýrri kynslóðarlyf eru einfaldlega betri til að meðhöndla sjúklinga með djúpum mótstöðu. Rannsóknir hafa einnig sýnt að sjúklingar sem hafa misst meðferð vegna lélegrar viðloðunar hafa tilhneigingu til að bæta viðloðunartíðni við annarri meðferð.
Hins vegar er mikilvægt að hafa í huga að öll veiruþrenging getur ekki verið möguleg hjá öllum sjúklingum, einkum þeim sem hafa verið á mörgum meðferðum yfir árin. Í slíkum tilfellum skal alltaf halda áfram meðferðinni með það að markmiði að tryggja lágmarks eiturverkanir á eiturhrifum og varðveislu CD4-fjölda sjúklingsins.
Hjá reyndum sjúklingum með CD4 gildi minna en 100 frumur / ml og fáir meðferðarúrræður getur viðbót annarra lyfja dregið úr hættu á skjótum sjúkdómum.
Ónæmisbrestur
Skilgreiningin á ónæmisfræðilegri bilun er töluvert ógegnsær, með nokkrum sem lýsa því sem
- vanhæfni til að auka CD4-gilda sjúklings fyrir ofan tiltekið mörk (td yfir 350 eða 500 frumur / ml) þrátt fyrir veirubælingu, eða;
- vanhæfni til að auka CD4 sjúklings með ákveðinni upphæð yfir fyrirfram meðferð þrátt fyrir veiru bælingu.
Þrátt fyrir að gögn séu mjög breytileg, hafa sumar rannsóknir bent til þess að hlutfall sjúklinga með óeðlilega lágt CD4 gildi þrátt fyrir veirubælingu getur verið allt að 30%.
Erfiðleikar við að takast á við ónæmisfræðilegan bilun er að það tengist oftast annaðhvort lágt CD4-fjölda fyrir meðferð eða lágt "nadir" CD4 telja (þ.e. lægsta, sögulega CD4 tölu á skrá). Einfaldlega sett, því meira sem ónæmiskerfi sjúklinga hefur verið í hættu fyrir meðferð, því erfiðara er að endurheimta ónæmiskerfið.
Þess vegna eru núverandi HIV-viðmiðunarreglur mælt með því að meðferð sé snemmt að byrja þegar ónæmiskerfið er enn ósnortið.
Á hinn bóginn getur ónæmisbrestur komið fyrir jafnvel með hærri CD4-gildum fyrir meðferð. Þetta getur verið afleiðing af fyrri eða virkum samhliða sýkingum, eldri aldri eða jafnvel áhrifum viðvarandi bólgu af völdum sjálfs HIV. Á öðrum tímum er engin skýr ástæða fyrir því að þetta gerist.
Jafnvel erfiðara er sú staðreynd að það er engin raunveruleg samstaða um hvernig á að meðhöndla ónæmisfræðilega bilun. Sumir meðferðaraðilar benda til þess að breyta meðferð eða bæta við viðbótar andretróveirulyfjum, þó að engar sannanir séu fyrir því að þetta hafi raunveruleg áhrif.
Hins vegar, ef ónæmisfræðileg bilun er skilgreind, skal að fullu meta sjúklinga hvort það sé til staðar
- samhliða lyfjum sem gætu dregið úr framleiðslu hvítra blóðkorna (einkum CD4 + T-frumur ), að staðsetja eða hætta notkun lyfja þegar mögulegt er, eða;
- ómeðhöndlaða samhliða sýkingum eða alvarlegum læknisfræðilegum aðstæðum sem geta stuðlað að lágu ónæmisviðbrögðum.
Nokkrar rannsóknir á ónæmiskerfinu eru rannsökuð, þrátt fyrir að engar ráðleggingar séu fyrirliggjandi utan samhengis klínískrar rannsóknar.
> Heimildir:
> US Department of Health and Human Services (DHHS). "Stjórnun sjúklinga með meðferðarreynslu: Virologic og Immunologic Failure." Rockville, Maryland; opnað 21. febrúar 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Fyrirliggjandi minniháttar lyfjaþolnar HIV-1 afbrigði, fylgni og hætta á meðferð gegn retróveirumeðferð." Journal of Infectious Diseases . Mars 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologic bilun í kjölfar viðvarandi vírmíu í lágmarki í hópi HIV-jákvæða sjúklinga: Niðurstöður frá 12 ára athugun." Klínískar smitandi sjúkdómar. Nóvember 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dual vs single próteasahemlar meðferð eftir meðferð með andretróveirumeðferð: Slembiraðað rannsókn." Journal of American Medical Association (JAMA) . 10. júlí 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "Skortur á endurheimt CD4 + T frumna, þrátt fyrir móttöku veirufræðilega bælandi mjög virkrar andretróveirumeðferðar: Klínísk áhætta, ónæmiskerfi og lækningamöguleikar." Klínískar smitsjúkdómar. Febrúar 2009; 48 (3): 328-337.