Hafa nýrri kynslóðarlyf breytt reglunum um HIV-viðloðun?
Lyfjahvörf er enn lykilatriði til að meðhöndla og stjórna HIV sýkingu. Ólíkt langvarandi lyfjum sem notuð eru til að meðhöndla sjúkdóma eins og hjartasjúkdóma eða sykursýki, sem krefjast eins og 70% fylgni við að ná klínískum markmiðum - andretróveirumeðferð (eða ART) krefst nánast fullkominnar viðloðun við að viðhalda veirubælingu og koma í veg fyrir ótímabæra þróun lyfja mótstöðu .
En í ljósi þess að nú höfum við nýrri, betri kynslóð andretróveirulyfja , eru reglurnar endilega það sama?
The 95% Adherence Mantra
Viðmiðunarreglur um HIV meðferð staðfesta venjulega að sjúklingar þurfi að viðhalda meiri en 95% fylgni til að tryggja viðvarandi veiru bælingu. Fyrir lyfjameðferð einu sinni á sólarhring, þýðir það um það bil 14 daga einstaka missa skammta á ári.
Hins vegar hafa sumir byrjað að halda því fram að "95% mantra" byggist á gögnum sem safnað var í lok 1990, þegar lyfjameðferð var flóknari og eiturlyf hafði langt styttri helmingunartíma. Þó að fáir hafi rétt til að lýsa 85% eða jafnvel 90% sem "nýja" viðmiðunarregluna, telja margir að þörf fyrir að berate eða stigmatize sjúklinga til að vera minna en fullkomin er alls ekki eins mikilvægt og það var fyrir 10 árum.
Enn eru nóg sem telja að lækkun á viðmiðunarþröskuldi (eða jafnvel bendir til breytinga) er mistök, og gerir ráð fyrir stigum frásagnar sem mun aðeins aukast með tímanum.
Það er vísbending um að styðja þetta rök. Samkvæmt upplýsingum sem unnin eru af US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), eru u.þ.b. 30% Bandaríkjamanna á ART ekki fær um að ná fram veirubælingu. Flestir eru sammála um að suboptimal adherence gegnir lykilhlutverki í þessu, en aðrar rannsóknir benda til þess að viðloðun lækki venjulega eftir fyrstu "brúðkaupsferð" mánuðinn eftir upphaf ART.
Hins vegar eru nægar vísbendingar til að styðja að nýrri kynslóðarlyf séu miklu meira "fyrirgefandi" að því marki sem viðnám varðar, sérstaklega "örvandi" lyf sem geta staðist meiri plasmaþéttni lyfsins á lengri tíma.
En er sönnunargögnin nóg til að kalla til slökunar á fylgikvilla? Jafnvel við betri, skilvirkari andretróveirulyf, erum við sannarlega á því stigi ennþá?
Vega sönnunargögnin
Próteasahemlar (PI) eru gott dæmi um framfarir í nútíma ART. Í dag eru PIs næstum almennt "aukin" - sem þýðir að þau eru samhliða annarri lyfja sem geta lengt helmingunartíma PI í sermi. Meta-greining á fimm stórum rannsóknum bendir til þess að nýrri kynslóð, aukinn PIs-eins og Prezista (darunavir) - getur í raun aðeins krafist 81% fylgni til að ná veiruuppbælingu.
Hins vegar er sýnt fram á að eldri aukaverkanir á PI eins og Kaletra (lopinavir + ritonavir) hafa minni verkun þegar lækkunin lækkar undir 95%, með einum rannsókn sem bendir til þess að aðeins 53% sjúklinga geti náð ómælanlegri veiruþyngd undir þessu viðmiðunarstigi.
Rannsóknir eru mun minna skýrar um áhrif fylgni á öðrum tegundum andretróveirulyfja. Þó að sumar rannsóknir hafi sýnt að lyf sem innihalda segavarnarlyf (NNRTI) , eins og Sustiva (efavírenz), gætu þurft aðeins 80% til 90% viðloðun þegar það er notað í samsettri meðferð með aukinni PI, aðrir halda því fram að enn sé þörf á mikilli fylgni vegna við líklega möguleika á viðnám og krossónæmi við öðrum NNRTI lyfjum.
Á sama hátt kom fram í rannsókninni á fyrstu rannsókninni að tíðni mótefna gegn núkleósíð bakritahemlum (NRTI) lyfjum eins og Retrovir (AZT, zidovudin) eykst í beinum tengslum við lækkun á lyfjahömlun.
Núna eru fáar rannsóknir tiltækar til að meta tengslin milli viðloðun og nýrra kynslóðarlyfja eins og Intelence (etravirin) eða jafnvel vinsæl núkleótíð hliðstæða, Viread (tenófóvír). Á sama hátt bendir aðeins á einum litla rannsókninni á Isentress (raltegravíri) af integrrasahemlum sem eru samþykktar til notkunar að 90% viðmiðunarþéttni sé viðunandi.
Ætti ég að missa einn (eða nokkrar) skammta sem hafa áhyggjur af mér?
Það er eitthvað sem gerist hjá öllum á langvinnum lyfjum ef maður missir skammt í einu eða missir skammt í tímanum.
Að mestu leyti ætti þetta ekki að valda óþarfa áhyggjum. Hins vegar, því lengur eða oftar koma þessar rennsli í ljós, því minna sem lyfin eru til að viðhalda ógreinanlegu veiru bælingu.
Ein rannsókn sem gerð var af National Institute of Infectious Diseases í Róm leiddi í ljós að eyður í meðferð á aðeins tveimur dögum í mánuðinum leiddu í fimmfaldan aukningu á tíðni greinanlegra veiruvirkni. Stuðningsrannsóknir á árinu 2013 hafa sýnt að jafnvel viðvarandi, "nær-greinanleg" veirulæsir (á bilinu 50 til 199 eintök / ml) geta leitt til 400% meiri hættu á veirufræðilegri bilun.
Á sama hátt sýndu rannsóknir frá Côte de Nacre háskólasjúkrahúsinu í Frakklandi að lengri eyður í ART auknu líkurnar á meðferðarbilun , með 15 daga truflun og 50% líkur á veiruuppbótum.
Á svipaðan hátt lærði viðbrögð og virkni próteasahemlunarmeðferðar (AEPIT) rannsókna áhrif skammta tímasetningar villur á veiruvirkni. Samkvæmt rannsókninni höfðu sjúklingar sem höfðu leyft allt að þriggja klukkustunda skeið á hvorri hlið venjulegs skammtíma, 300% meiri veiruvirkni en þeir sem höfðu tekið lyfið á réttum tíma.
Svo hvað þýðir þetta fyrir mig?
Það er lítið vafi á því að nýrri kynslóðarlyf sé auðveldara að nota og þolast og bjóða upp á meiri "fyrirgefningu" ef sjúklingur saknar skammta. Og meðan við erum greinilega að flytja til lengriverkandi lyfja sem krefjast sjaldgæfra skammta, er dómnefndin ennþá óháð því hvort þetta foreshadows raunveruleg breyting á viðbrögðum.
Að lokum byggir ART á samsettri andretróveirulyfjum, hver með mismunandi helmingunartíma og lyfjahvörf. Sumar reglur hafa minni mögulegar villur; aðrir meiri. Frá hagnýtu sjónarhóli, það væri contraproductive að breyta viðmiðunarmarkmiðinu við hverja meðferð.
Þess í stað ætti að fylgjast með vandræðum með því að fylgjast með meðferðarþolum og minna kvíða hjá sjúklingum sem eru hræddir við að viðurkenna galla þeirra. Ef eitthvað er krafist, kallar það á meiri samskipti sjúklinga, með sérstökum markmiðum og inngripum til að tryggja hámarks eftirlit með raunveruleikanum. Þetta ætti að innihalda:
- Fyrirbyggjandi mat á viðbragðshindrunum fyrir upphaf ART (td vinnuáætlun, börn, upplýsingagjöf, einangrun o.fl.)
- Áframhaldandi mat og samvinna til að takast á við nýjar eða núverandi vandamál (þ.mt aukaverkanir í meðferð, fjölskylduvandamál, tilfinningaleg vandamál osfrv.)
- Einföldun á meðferðaráætluninni, þar sem tilgreint er
- Aðlagað breytanlegum þáttum sem tengjast lélegri fylgni (td efnaskipti, þunglyndi, heimilisleysi osfrv.)
- Notkun fylgikvilla (td lyfjameðferðarmenn, áminningartæki) eða viðhaldsstuðningarkerfi.
Í stuttu máli er það meira afkastamikið að takast á við tilhneigingu ekki svo mikið hvað varðar " hversu mikið er nóg ?," heldur sem leið til að bera kennsl á verkfæri til að tryggja að ART sé hagnýt, streitufrjáls hluti af daglegu lífi einstaklingsins .
Ef þetta er hægt að ná, þá er spurningin um "hversu mikið" gæti fallið algjörlega niður.
Heimildir:
Kobin, A. og Sheth, N. "Styrkur viðloðun sem krafist er til veirufræðilegrar bælingar meðal nýrrar andretróveirulyfja." Annálum lyfjafræðinnar. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Tengsl milli viðnámsstigs, tegundar andretróveirulyfja og HIV-veiru 1 tegundar RNA veiruþrýstings: A prospective Cohort Study." AIDS Rannsóknir Human Retroviruses. Október 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "Pilot rannsókn sem metur Raltegravir QD móti BID hjá HIV sjúklingum sem fylgir í einföldu prófun." Kynnt á 49. gr. Ráðstefna um sýklalyf og lyfjameðferð (ICAAC). San Francisco, Kalifornía; 12.-15. September 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologic failure Following Persistent Low-Level Viremia í hópi HIV-jákvæðar sjúklingar: Niðurstöður frá 12 ára athugun." Klínískar smitandi sjúkdómar. Nóvember 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Áhrif ólíkra gerða adherence behaviors og CART einkenni um HIV-1 RNA uppgötvun í plasma undir neðri mörkum á magni við rauntíma próf." Kynntur á 12. evrópskum alnæmisráðstefnu. Köln, Þýskaland; 11-11 nóvember 2009.