Exclusive Provider Organization (EPO)
Hefur þú talið að þú skráir þig í heilsuáætlun EPO? Ef svo er þá er mikilvægt að skilja nákvæmlega hvað þessi áætlun er og hvernig þau vinna, til að tryggja að áætlunin uppfylli þarfir þínar.
Hvað ef þú hefur nú þegar EPO sjúkratryggingu? Skilningur á innsláttum og útsendingu um hvernig EPO virkar mun hjálpa þér að nota heilsuáætlunina þína á áhrifaríkan hátt og forðast dýr mistök.
Hvað er EPO (Exclusive Provider Organization)?
Einstakling af heilbrigðisvátryggðri umönnun, EPO stendur fyrir einkafyrirtæki . EPO sjúkratrygging fékk þetta nafn vegna þess að þú þarft að fá heilsugæslu þína eingöngu frá heilbrigðisstarfsmönnum sem EPO samning við eða EPO mun ekki greiða fyrir umönnunina.
Eins og frændur þeirra, PPO og HMOs, EPO heilsa áætlanir hafa kostnaðarhættir reglur um hvernig þú færð heilsugæslu þína. Ef þú fylgir ekki reglum EPO þinnar þegar þú færð heilsugæslu þá greiðir það ekki umönnunina.
Reglur EPO heilbrigðisáætlunar miðast við tvær grunnkostnaðaraðferðir:
- Hvar og frá hverjum þú færð heilbrigðisþjónustu er takmörkuð við þjónustuveitendur með hverja EPO hefur samið um afslætti.
- Heilbrigðisþjónusta er takmörkuð við það sem er læknisfræðilega nauðsynlegt eða að kostnaður vegna heilsugæslu lækkar til lengri tíma litið, eins og forvarnir .
Hvernig virkar EPO sjúkratryggingin?
Hvað þarftu að vita um að nota EPT sjúkratrygginguna þína?
Gakktu úr skugga um að þú lesir heilsugæslu þína mjög vel. Dvöl í neti og að fá fyrirfram heimildir þegar þörf krefur gæti valdið þér miklum peningum. Skulum líta á mikilvægustu hugtökin til að skilja.
Kostnaðarhlutdeildar kröfur í EPO eru lág
Kostnaðarhlutdeild er æfing þar sem bæði þú og vátryggingafélagið þitt greiðir hluta af þjónustu og er venjulega haldið í lágmarki með EPO.
Þetta felur í sér frádráttarbætur , afgreiðslur og tryggingar. Í raun þurfa sumir EPOs ekki frádráttarhæft eða samsöfnun yfirleitt, og þarf aðeins að greiða lítið afgreiðslu á þeim tíma sem þjónustan er veitt. Vegna litla kostnaðarhlutdeildar og lítillar iðgjalda er EPO einn af hagkvæmustu sjúkratryggingunum.
Þú verður að nota í netkerfi
Sérhver EPO hefur lista yfir heilbrigðisstarfsmenn sem kallaðir eru netkerfi. Þetta net býður upp á allar hugsanlegar tegundir heilbrigðisþjónustu, þar á meðal lækna, sérfræðinga, apótek, sjúkrahús, rannsóknarstofur, röntgenstaði, ræðuþjálfarar, heima súrefni og fleira.
Í heilbrigðisáætlun EPO er aðeins hægt að fá heilbrigðisþjónustu frá netveitum . Ef þú verður umhyggjusamur utan netið , mun EPO ekki borga fyrir það; þú verður fastur að borga allan reikninginn sjálfur. Tilviljun að fá utan um netið getur verið mjög dýrt mistök þegar þú ert með EPO.
Það er á endanum á þína ábyrgð að vita hvaða veitendur eru í neti með EPO þinn. Til dæmis getur þú ekki gert ráð fyrir því að það sé í neti með EPO þinn vegna þess að lab er í salnum frá skrifstofu EPO læknisins. Þú verður að athuga. Á sama hátt má ekki gera ráð fyrir að myndatökustöðin sem gerði móðurmálið þitt á síðasta ári er enn í neti með EPO þínum á þessu ári.
Útgefandi net breytist. Ef þú gerir þessa forsendu og þú ert rangur, þá verður þú að greiða allan kvótafgreiðsluna sjálfur.
Það eru þrjár undantekningar frá kröfum um netkerfi:
- Ef EPO hefur ekki þjónustuveitanda fyrir sérþjónustuna sem þú þarft. Ef þetta gerist verður þú að forðast sérgreinavinnslu utan um netið með EPO. Haltu EPO í lykkjunni.
- Ef þú ert í miðri flóknu námskeiði með sérgrein þegar þú verður EPO meðlimur og sérfræðingur þinn er ekki hluti af EPO. EPO þitt mun ákveða hvort þú getir ljúka meðferðarlotu með núverandi lækni í hverju tilviki.
- Fyrir alvöru neyðarástand. Ef þú ert með heilablóðfall, hjartaáfall eða annan sönn neyðartilvik ættir þú að fara á næsta neyðarherbergi hvort sem það er í neti með EPO þinn. Flestir EPOs munu ná til kostnaðar við neyðartilvikum, sem berast á næsta utanaðkomandi netkerfi eins og það væri í netþjónustu. Ef þú þarft að komast inn á sjúkrahúsið frá ER, getur EPO þinn beðið um að ER sé ekki í notkun á Netinu til að flytja þig í netkerfi til inngöngu.
Þú þarft ekki að hafa heilsugæslustöð
EPO heilsuáætlun þín mun ekki krefjast þess að þú hafir grunnhirðu lækni (PCP) , þó að fá PCP sé enn góð hugmynd.
Þú þarft ekki að hafa tilvísun til að sjá sérfræðing
Með EPO verður þú ekki krafist að fá tilvísun áður en þú sérð sérfræðing. Þetta gerir það auðveldara að sjá sérfræðing þar sem þú tekur ákvörðun sjálfur, en þú þarft að vera mjög varkár því að þú sérð aðeins sérfræðinga sem eru í neti með EPO þinn. Kostur þess að hafa PCP er að þeir þekkja oft sérfræðinga í samfélaginu og flestir sérfræðingar hafa sérstaka hagsmuni innan sérgreinar þeirra. Til dæmis geta sumar krabbameinssjúklingar haft sérstakan áhuga á brjóstakrabbameini en aðrir geta haft sérstakan áhuga í lungnakrabbameini.
Þú verður að vera krafist til að fá fyrirfram heimild fyrir dýr þjónustu
EPO þín mun krefjast þess að þú fáir leyfi fyrir sumum þjónustu, sérstaklega þeim sem eru dýrmætustu. Ef tiltekin þjónusta krefst fyrirframleyfis (fyrirframleyfi) og ef þú færð það ekki getur EPO neitað að borga. Flest af þeim tíma sem þjónustu sem krefst heimildar er valfrjáls og ekki neyðarþjónustu, svo lítill tími seinkun verður ekki lífshættuleg.
Forvottun hjálpar EPO þínum að halda kostnaði niður með því að ganga úr skugga um að þú þurfir virkilega þá þjónustu sem þú færð. Í áætlunum eins og HMOs sem krefjast þess að þú hafir grunnþjónustu, er PCP ábyrgur fyrir því að þú þurfir virkilega þá þjónustu sem þú færð. Þar sem EPO þinn krefst þess að þú þurfir ekki PCP, notar það fyrirfram heimild sem kerfi til að ná sama markmiði: EPO greiðir aðeins fyrir hluti sem eru sannarlega læknisfræðilega nauðsynlegar.
EPO áætlanir eru mismunandi um hvaða tegundir þjónustu verður að vera fyrirfram leyfð. Flestir krefjast fyrirfram heimildar fyrir hluti eins og MRI og CT skannar, dýr lyfseðilsskyld lyf, aðgerð, innlagnir á sjúkrahúsum og lækningatæki eins og súrefni heima. Samantekt á fríðindum og umfjöllun EPO þíns ætti að segja þér meira um fyrirfram heimildarkröfuna en þú ættir að búast við því að allir dýrir þjónustur þurfi að vera fyrirfram leyfð.
Þrátt fyrir að læknirinn hafi sjálfboðalið til að fá fyrirfram heimild fyrir þig, er það á endanum á þína ábyrgð að ganga úr skugga um að þú fáir þjónustu áður en þú færð heilsugæslu. Ef þú ert ekki, hefur EPO þinn rétt til að neita að greiða fyrir umönnunina, jafnvel þótt umönnunin væri læknisfræðilega nauðsynleg og þú fékkst það frá netveitu.
Fyrirfram leyfi tekur tíma. Stundum hefur þú leyfi áður en þú ferð yfir skrifstofu læknisins. Venjulega tekur það nokkra daga. Í slæmum tilfellum, eða ef vandamálið er í leyfinu getur það jafnvel tekið vikur. Skoðaðu ráðleggingar okkar um hvernig á að fá samþykki fyrir leyfi fyrir samþykki .
Þú þarft ekki að skrá kröfur
Þú þarft ekki að þræta reikninga og taka til eyðublaðs þegar þú ert með sjúkratryggingartryggingu vegna heilsuverndar þar sem öll umönnun er veitt í netinu. Heilbrigðisþjónustan þín á netinu reiknar EPO heilsuáætlunina beint fyrir umönnunina sem þú færð. Þú munt bara vera ábyrgur fyrir að greiða frádráttarbæran þín, afgreiðslu og samvinnu.
Bottom Line á EPO sjúkratryggingu
EPOs hafa nokkra eiginleika sameiginlegt með HMOs og sumir eiginleikar sameiginlegir með PPOs. Sem slík gætir þú hugsað að EPO sé krossrætt á milli HMO og PPO. Margir eins og vellíðan af því að geta skipulagt stefnumót með sérfræðingum án þess að hafa samráð við læknishjálp. Á sama tíma getur þetta stundum verið áskorun vegna þess að þú ert takmörkuð við tiltekna sérfræðinga innan netkerfisins. Having a EPO krefst þess einnig að þú tekur virkan þátt í skipulagningu dýrrar þjónustu eða verklagsreglur og skilur þú fyrst og fremst ábyrgð á að ljúka öllum fyrri heimildum sem krafist er. Á heildina litið, samsetningin af lágum iðgjöldum og litlum kostnaðarskiptum gerir EPOs gott val fyrir marga. Ef þú finnur það hugsandi sem þú hefur samanburð við mismunandi áætlanir, skoðaðu okkar samanburð á HMOs, PPOs, EPOs. og POS áætlanir .
> Heimild:
> Healthcare.gov. Skipulagsáætlun Exclusive Provider Organization (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/