Samþykktur hópur heilbrigðisstarfsmanna
Netkerfi sjúkrastofnana er hópur heilbrigðisstarfsmanna sem hafa samið við sjúkratryggingafyrirtæki (með HMO, EPO eða PPO ) til að annast umönnun á afslátt.
Netkerfi heilbrigðisáætlunar felur í sér þjónustu heilbrigðisstarfsfólks eins og læknishjálpar , sérgreinarlæknar, rannsóknarstofur, röntgenstöðvar, heilsugæslustöðvar heima, hospice , veitendur lækningatækja, innrennslisstofnanir, kírópraktarar, skurðlæknar og skurðstofur á sama degi.
Sjúkratryggingafélög vilja að þú notir þjónustuveitendur í neti sínu fyrir tvo meginatriði:
- Þessir aðilar hafa uppfyllt gæðastaðla heilbrigðisáætlunarinnar.
- Þeir hafa samþykkt að samþykkja samningaviðmiðunargjald fyrir þjónustu sína, í viðskiptum fyrir sjúklingahlutfallið sem þeir fá með því að vera hluti af áætluninni.
Hvers vegna Network Matters heilsuáætlunarinnar þíns
Þú greiðir lægri löggjöf og vátryggingu þegar þú færð umönnun þína frá netveitu, samanborið við þegar þú færð þinn umönnun frá þjónustuveitanda. Reyndar munu margir HMOs ekki einu sinni greiða fyrir umönnun sem þú fékkst frá netþjónustuveitanda nema í undantekningartilvikum. Jafnvel minna takmarkandi PPOs greiða almennt 20 eða 30 prósent samhliða tryggingar fyrir þjónustuveitendur og 50 eða 60 prósent samhliða tryggingar fyrir þjónustuveitendur og hafa tilhneigingu til að hafa hærri frádráttarhæðir og hámarksfjárhæð þegar þú ferð fyrir utan netið.
Netkerfisveitandi reiknar heilsuáætlunina þína beint og safnar aðeins uppgjörið eða frádráttarskattnum frá þér á þeim tíma sem þjónustu er veitt (fyrir samrekstri, sem er hlutfall af heildarupphæðinni, en ekki eins og venjulegt gjald eins og samsæri og frádráttarbær almennt betra að biðja fyrir hendi að reikna trygginguna fyrst og þá verður reikningurinn ákvarðaður miðað við samningsbundið hlutfall sem flugrekandinn hefur með þjónustuveitandanum).
Hins vegar gæti netþjónn ekki lagt fram tryggingarkröfu fyrir þig. Reyndar þurfa margir að greiða allan reikninginn sjálfur og leggja síðan fram kröfu með vátryggingafélaginu þínu svo að tryggingafélagið geti greitt þér til baka. Það er mikið af peningum framan frá þér, og ef vandamálið er með kröfunni, þá ertu sá sem hefur tapað peningunum.
Netþjónn er ekki heimilt að jafnvægi reikna þig. Þeir verða að samþykkja samningsbundið hlutfall, þar með talið samsæriskenninguna þína eða samhliða samninga, sem greiðslu að fullu eða þeir brjóta í bága við samning sinn við sjúkratryggingafélagið.
En þar sem veitendur utanaðkomandi neta hafa ekki samning við vátryggingafélagið, gilda þessar reglur ekki um þau. Í sumum ríkjum getur netþjónustufyrirtæki ákæra þig hvað sem þeir kjósa, óháð því sem sjúkratryggingafélagið þitt segir er sanngjarnt og venjulegt gjald fyrir þá þjónustu. Þar sem tryggingafélagið þitt greiðir aðeins hlutfall af eðlilegu og venjulegu gjaldinu, verður þú að vera í króknum fyrir alla afganginn af frumvarpinu með þjónustuveitanda. Þannig er netþjónn venjulega besti kosturinn.
Útgefandi net breytist undir ACA
Affordable Care Act, sem stendur frammi fyrir líklegri niðurfellingu og endurnýjun undir Trump-stjórnsýslu , krefst þess að heilbrigðisáætlanir nái til neyðarþjónustu án nettengingar með sama kostnaðarhlutdeild sem þeir myndu nota ef símafyrirtækið hefði verið í neti.
En það er engin krafa um að neyðarsalurinn utan netkerfis samþykkir greiðslukerfið á heilbrigðissviði sem greiðslu í fullu. Það þýðir að sjúkrahúsið er enn leyft að jafnvægi reikna þig fyrir þann hluta neyðartilviks sem þú fékkst sem ekki var greiddur af greiðslukerfi heilsuáætlunarinnar (þú getur séð hvernig þetta gæti gerst þegar þú telur að heilbrigðisáætlanir semja lægri gjöld með netkerfi sjúkrahúsa þeirra og sjúkrahús utan sjúkrahúsa má ekki líta svo á að þessi lægri gjöld séu fullnægjandi).
Á einstökum markaði (sjúkratryggingar sem þú kaupir fyrir þig, frekar en að fá frá vinnuveitanda eða frá ríkisstjórnaráætlun eins og Medicare eða Medicaid ) hafa netkerfi símans minnkað undanfarin ár.
Það eru margvíslegar ástæður fyrir þessu, þar á meðal:
- Sjúkratryggingafélög hafa lagt áherslu á að leita að þeim sem bjóða upp á besta gildi
- Minni netkerfi gefa flugfélögum meiri samningaviðræður hvað varðar verðlagningu.
- Víðtækar PPO áætlanir hafa tilhneigingu til að laða að veikari sjúklinga og kröfur vegna krafna eru hærri.
- HMOs með forsætisráðherraþörf hjálpa vátryggjendum að halda kostnaði niður, í stað þess að PPOs þar sem sjúklingar geta valið að fara beint til sérfræðingar með hærri kostnað.
Vátryggingafélög á einstökum markaði geta ekki lengur notað læknisviðurkenningu til að hafna umfjöllun fyrir fólk með fyrirliggjandi skilyrði (aftur gæti þetta breyst undir Trump-stjórnsýslu) og umfjöllunin sem þeir þurfa að veita er nokkuð samræmd og víðtæk, þökk sé ACA nauðsynlegar kröfur um heilsufar . Flytjendur eru einnig takmörkuð hvað varðar hlutfall iðgjalds dollara sem þeir geta eytt á stjórnsýslukostnaði.
Allt þetta hefur skilið eftir þeim með færri valkosti til að keppa á verði. Einn Avenue sem þeir gera enn hafa er að skipta frá fleiri dýr breið net PPO áform um að þrengja net HMOs. Það hefur verið stefna í mörgum ríkjum undanfarin ár, og sum ríki hafa ekki lengur stóran flutningafyrirtæki sem býður upp á áætlanir um PPO á einstökum markaði. Fyrir heilbrigða enrollees þetta er almennt ekki vandamál, þar sem þeir hafa ekki tilhneigingu til að hafa víðtæka lista yfir núverandi veitendur sem þeir vilja halda áfram að nota. En víðtækar PPO-netkerfi hafa tilhneigingu til að höfða til veikinda, þrátt fyrir hærri iðgjöld vegna þess að þeir leyfa aðgang að fjölbreyttari sérfræðingum og heilsugæslu. Þar sem heilbrigðisáætlanir geta ekki lengur mismuna veikindum með því að afneita þeim umfjöllun hafa margir flugfélögum valið að takmarka netkerfi sína í staðinn.
Í sumum ríkjum eru flokkaupplýsingar í boði, með lægri kostnaðarhlutdeild fyrir sjúklinga sem nota þjónustuveitendur í völdu flughersi flugrekandans.
Allt þetta þýðir að það er mikilvægara en nokkru sinni fyrr að skoða upplýsingar um netkerfi heilsuáætlunarinnar, helst áður en þú þarft að nota umfjöllun þína. Gakktu úr skugga um að þú skiljir hvort áætlunin muni ná utan um umönnun netið (margir ekki) og ef þeir vilja, hversu mikið það kostar þér. Gakktu úr skugga um að þú veist hvort áætlunin þín krefst þess að þú fái tilvísun frá aðalmeðferðarlækni áður en þú sérð sérfræðing og fyrir hvaða þjónustu fyrirfram heimild er krafist. Því meira sem þú veist um netkerfi áætlunarinnar, því minna streituvaldandi verður það þegar þú þarft að lokum nota umfjöllun þína um verulegan kröfu.
Uppfært af Louise Norris.
> Heimildir:
> Housedocs.house.gov. Samantekt á lögum um verndarvernd og hagkvæman umönnun . Eins og henni var breytt 1. maí 2010.
> Kaiser Family Foundation. Útskýring á heilbrigðisþjónustu Reform: Medical Loss Ratio (MLR). 29. febrúar 2012.