Hjálpa fyrir hvenær það eru ekki í nágrenninu eða hæfur netkerfi
Útilokun netkerfis er tól sem sjúkratryggingafélög nota til að bæta upp bilið í neti þeirra sem eru sammála um heilbrigðisþjónustu. Þegar heilbrigðisstarfsmaður þinn gefur þér undanþágu frá netkerfinu, einnig þekktur sem undantekning frá klínísku bilinu, leyfir þú þér að fá heilbrigðisþjónustu frá þjónustuveitanda án þess að greiða lægra kostnaðarhlutdeild á netinu.
Hvaða net Gap Undantekning gerir
Ef þú sérð utanaðkomandi símafyrirtæki, án nettengjaldarheimildar, greiðir þú meira en þú hefðir greitt ef þú hefðir notað netþjónustuveitanda. Ef þú ert með HMO eða EPO , mun heilsuáætlunin þín ekki greiða einn kostnað af kostnaði við netþjónustu nema þú fáir undanþágu frá netkerfinu. Ef þú ert með PPO eða POS áætlun, mun heilsuáætlun þín hjálpa þér að greiða fyrir umönnunina sem þú færð út úr netinu. Hins vegar er frádráttarleigjan þín , tryggingafréttir og afborganir verulega meiri þegar þú notar þjónustuveitanda en þegar þú notar netveitu.
Beiðni um undanþágu frá netaskilum frá heilbrigðisvátryggjandanum er formlega að biðja félagið um að sjá um umönnun sem þú færð frá þjónustuveitanda í netkerfinu . Ef vátryggjandinn þinn styður úthlutun netkerfisins greiðir þú lægri frádráttarheimild, samhæfingu eða samsöfnun í netinu fyrir þá tilteknu þjónustu utan um netið.
Afhverju getur netútgáfan verið hjálp
Fyrst skaltu hafa í huga að heilsuáætlun þín mun ekki vera fús til að veita undanþágu frá netkerfinu. Það er aukalega vinnu fyrir þá, og það gæti endað að vera dýrt fyrir þá eins og heilbrigður. Hins vegar, ef heilsuáætlunin hefur ekki netþjónustuveitanda sem er á þínu svæði eða ef þessi aðili er ekki fær um að veita heilbrigðisþjónustu sem þú þarft, er það ekki sanngjarnt að þú greiðir hærri kostnaðarskiptingu bara vegna þess að Heilbrigðisáætlun hefur ekki nægilega öflugt veitir net.
Vátryggjendum getur því veitt undanþágu frá netkerfinu til að fá þér umönnun sem þú þarft frá þjónustuveitanda án þess að borga meira en þú ættir að borga.
Ástæða þess að þú gætir fengið netgap undantekning
Það er ólíklegt að þú fáir undanþágu frá netkerfinu nema eftirfarandi sé satt:
- Umönnunin sem þú ert að biðja um er þakklátur og er læknisfræðilega nauðsynleg .
- Það er engin símafyrirtæki sem getur veitt þjónustuna sem þú þarft innan hæfilegrar fjarlægðar. Hver heilbrigðisáætlun skilgreinir sjálfan sig hvað sanngjarn fjarlægð er. Í sumum heilbrigðisáætlunum gæti verið 50 mílur. Í öðrum gæti það verið stærri eða minni fjarlægð.
Ef aðstæður þínar eru í samræmi við ofangreindar kröfur og þú hefur fundið þjónustuveitanda sem uppfyllir allar þarfir þínar, geturðu sent inn sjúkratryggingafyrirtæki beiðni um undanþágu frá netkerfinu. Í sumum tilvikum getur netþjónninn verið reiðubúinn til að gera þetta fyrir þig; Í öðrum tilvikum verður þú að gera það sjálfur.
Þú ættir að biðja um undanþágu netkerfisins áður en þú færð umönnunina . Ef þú bíða þangað til þú hefur fengið umönnunina, mun heilsuáætlun þín vinna úr kröfunni sem utan netið og þú borgar meira.
A Network Gap Undantekning tekur aðeins til einn sérþjónustu
Undanskilningur netkerfisins gefur þér ekki carte blanche til að sjá utanaðkomandi þjónustu fyrir hvaða þjónustu sem þú vilt, hvenær sem þú vilt.
Í staðinn, þegar vátryggjandi veitir netskilunákvörðun, tekur undantekningin yfirleitt aðeins til sérstakrar þjónustu sem tiltekinn utanaðkomandi símafyrirtæki veitir á takmörkuðum tíma.
Það sem þú þarft fyrir beiðni um undanþágu þína
Upplýsingarnar sem þú þarft í hendi þegar þú óskir eftir netkerfisútgáfu inniheldur:
- The CPT eða HCPCS kóða sem lýsir heilbrigðisþjónustu eða málsmeðferð sem þú þarft.
- The ICD-10 kóða sem lýsir greiningu þinni.
- Tengiliðaupplýsingarnar sem ekki eru á netinu.
- Dagsetningarsvið þar sem þú býst við að fá þjónustuna sem óskað er eftir. Til dæmis, frá 1. febrúar 2018, til 31. júlí 2018.
- Nöfn allra netþjónustuveitenda á sama sérgrein innan landsvæðis þíns ásamt skýringu á því hvers vegna þessi tiltekna netkerfi er ekki fær um að framkvæma þjónustuna.
Til að ganga úr skugga um að útilokun netkerfisins feli í sér þá þjónustu sem þú þarfnast skaltu fá CPT kóða, HCPCS kóða og ICD-10 kóða frá þjónustuveitunni þinni. Ef þetta er erfitt vegna þess að þú hefur ekki í raun skipulagt tíma hjá þeirri þjónustuveitanda, þá getur læknirinn, sem vísaði þér, verið fær um að veita þér nauðsynlegan lækningakóða .
Útskýrið hvers vegna netkerfi þitt mun ekki skera það
Ef það eru einhverjir netþjónustufyrirtæki af sömu sérgrein og netþjónninn sem þú ert að biðja um undanþágu frá netkerfinu þarftu að útskýra fyrir sjúkratryggingafélagi þínu hvers vegna þú getur ekki notað netkerfið fyrir hendi.
Hér er dæmi. Segjum að þú þurfir eyra skurðaðgerð og eru að biðja um undanþágu frá netkerfinu til að ná utanaðkomandi læknismeðferð við aðgerðina. Hins vegar er það í netkerfisfræðingur á þínu svæði. The otolaryngologist í netinu er aldraður, hefur handskjálfti og gerir því ekki lengur aðgerð. Ef þú ert ekki fyrirbyggjandi þegar þú útskýrir heilsuáætlunina þína, þá getur ekki verið að þjónusta þjónustan sem þú þarfnast, sé óskað eftir beiðni þinni.
Hvað á að gera ef beiðni þín er hafnað
Ekki gefast upp, jafnvel þótt beiðni þín sé hafnað. Hringdu í sjúkratryggingafélagið til að finna út hvers vegna. Stundum eru beiðnir hafnað af einföldum ástæðum, svo sem:
- Vátryggjandinn gat ekki haft samband við skrifstofu utan símkerfisins.
- Vátryggjandinn telur að netþjónustufyrirtæki geti veitt sömu þjónustu.
- Vátryggjandinn hefur ekki þitt rétta heimilisfang og telur því að þú býrð nærri þjónustuveitendum en þú gerir.
Öll þessi mistök geta verið hreinsaðar upp. Þegar þú hefur skilið hvers vegna beiðnin hafnað getur þú annaðhvort höfðað þá ákvörðun eða lagt fram nýjan beiðni sem inniheldur viðbótarupplýsingar til að styrkja beiðni þína.