Tilkomu angioplasty og stenting hefur gjörbylt meðferð á kransæðasjúkdómum . Í stað þess að taka mikið af lyfjum fyrir hjartaöng og í stað þess að hafa meiri háttar hliðarskurðaðgerð getur maður með verulega kransæðasjúkdóma fengið meðferð við göngudeildum þar sem blokkunin er þynnuð með blöðru (angioplasty) og slagæðin er síðan haldið opið með stoð.
Stenting hefur orðið svo venja og þægilegt og fyrir og eftir myndirnar af sýktum slagæðinu eru svo sláandi (jafnvel dæmigerður 5. gráður væri hrifinn), að ávinningur þessarar málsmeðferðar er innsæi augljóst fyrir lækni og sjúklinga. Samkvæmt því hafa margir, ef ekki flestir hjartalínuritskennslan, orðið næstum algjörlega stoð-undirstaða.
A Cascade af vandamálum
En undir yfirborðinu hefur notkun angioplasty og stents alltaf skapað ný vandamál, þarfnast nýrra lausna sem sjálfir skapa ný vandamál. The Cascade vandamál - lausn - vandamál - lausn - vandamál hefur farið svona:
Á fyrstu dögum var angioplasty notað eitt sér. Platan var "brotinn" með blöðru og opnaði lokað slagæð. En það varð ljóst að verulegur fjöldi sjúklinga leiddi til endurupptöku - endurfæðingu vefja, til að bregðast við áfalli á vöðvakvilla - sem myndi smám saman loka slagæðinu aftur.
Stents (stækkanlegt málmhornslagnir) voru þróaðar til að halda slagæðum opið eftir angioplasty og draga úr endurreisn. Upprunalega berið málmblettarnir (BMS) hjálpuðu svolítið (draga úr hættu á heilahimnubólgu um u.þ.b. hálft), en ógleðiáfallið var nógu hátt til að vera erfiður. Þannig þróuðust lyfjaþykkni (DES).
Þessar DES eru húðuð með einni af mörgum lyfjum sem hamla vexti vefja og þar af leiðandi hefur vandamálið með endurtekningu verið minnkað.
En með víðtækri notkun DES var vandamálið við segamyndun seint stækkunar þekkt. Blóðflagnafæð, skyndilegur og yfirleitt skelfilegur storknun á kransæðasjúkdómum á stoðvef, hefur alltaf verið vandamál í nokkrar vikur eða mánuði eftir að stent hefur verið komið fyrir. Hættan á segamyndun í snemma stækkun er verulega minnkuð með því að nota tvö blóðflagnafíkniefni sem hamla storknun (svokölluð "tvíblindar blóðflögur meðferð" eða DAPT).
En þá varð segamyndun í seinna stoðkirtli - segamyndun sem átti sér stað á ári eða meira eftir stentplástur - varð augljóst vandamál með víðtækri notkun DES. Þó að segamyndunartilfinningin sé sein, er áætlað að eiga sér stað hjá einum af 200-300 sjúklingum á hverju ári eftir fyrsta árið, er það næstum alltaf skelfilegur atburður sem leiðir til dauða eða meiriháttar hjartaskemmda.
Hættan á segamyndun seint stoðs er talið af sumum sérfræðingum að vera hærri með DES en með BMS, líklega vegna þess að lyfið sem hamlar vexti vexi veldur því að málmur stoðsins hafi áhrif á blóðið og þar með hugsanlega kallar storknun.
- Lestu um áframhaldandi vandamál með segamyndun í blóði.
Vegna þess að hætta er á seinni segamyndun er mælt með því að DAPT sé haldið áfram í að minnsta kosti eitt ár eftir stentplástur. En nýjar upplýsingar sem koma frá nýlega birt DAPT rannsókninni (nóvember 2014) veldur því að margir læknar mæla með að DAPT sé haldið áfram í að minnsta kosti 30 mánuði eftir að staðsetning hefur verið lögð, og hugsanlega að eilífu.
Því miður, DAPT sjálft veldur verulegum erfiðleikum hjá mörgum sjúklingum. Sjúklingar sem taka DAPT eru miklu hættara við blæðingarvandamál, en sum þeirra geta verið lífshættuleg. Verulegt áverka (eins og bílslys) meðan þú tekur DAPT getur breytt í meðallagi meiðslum í banvænum.
Og að stjórna blæðingum meðan á aðgerð stendur hjá sjúklingum sem taka DAPT er næstum ómögulegt - svo næstum enginn skurðlæknir mun starfa hjá sjúklingum sem taka þessi lyf. Á sama tíma sýndu vísbendingar að ef hætta er á að DAPT af einhverri ástæðu sé eftir stent - jafnvel nokkrum árum eftir að stoðið hefur verið komið fyrir - þá er tafarlaust aukning í slagæðasegareki.
Þannig geta sjúklingar komið á óstöðugan stað eftir að hafa fengið stoð. Skurðlæknirinn getur krafist þess að þeir stöðva þunglyndi sínu svo að þeir geti haft gallblöðru út eða mjöðm þeirra skipt út og hjartalínurit þeirra gæti krafist þess að þeir hætta aldrei að þola, af einhverjum ástæðum.
Spyrðu réttu spurninguna
Of mörg hjartalæknar byrja með "staðreyndin" að stents eru augljóslega valmeðferðin og þá spyrja: "Vegna þess að stoð er krafist, hvernig get ég bjargað niðurstöðu sjúklings míns?" Ef þú hittir nútíma hjartaþing ráðstefnunnar muntu finna ýmsar sérfræðingar læstir í umdeildum umræðum um að hámarka árangur sjúklinga eftir notkun stents. Ætti BMS að nota í staðinn fyrir DES eftir allt? Er nýjasta kynslóð DES öruggari en fyrri kynslóðir? Ætti að gefa DAPT í 6 mánuði, 12 mánuði, 30 mánuði, að eilífu? Hvað með sjúklinga sem hafa fengið blæðingar sem eru með blæðingarvandamál eða þurfa aðgerð?
Ef þú ert sjúklingur með kransæðasjúkdóm og læknirinn mælir með þvagi, þá ættir þú að setja upp hættuskilið og biðja lækninn að endurskoða forsenda hans. Í ljósi vandamála og ósvaraðra spurninga sem taka þátt í notkun stents, er stent mjög nauðsynlegt? Eru aðrar meðferðir í boði sem hægt er að beita áður en þú notar stent?
Ef þú ert með bráða kransæðasjúkdóm - óstöðug hjartaöng eða hjartaáfall - þá er læknirinn þinn næstum vissulega réttur. Þú ert í umtalsverðu strax hættu vegna óstöðugrar kransæðahimnu, og angioplasty / stenting er mjög líklegt besta nálgunin til að koma á stöðugleika hjartastarfsins.
En ef þú ert aðeins "þjáður af stöðugum hjartaöng , eða ef þú ert með verulegt hindrun sem alls ekki valda einkennum, þá er angioplasty og stenting örugglega ekki eini kosturinn - og er líklega ekki besti kosturinn. Niðurstöður eru almennt jafn góðar eða betri með læknishjálp og breytingar á lífsstílum. Og mundu að stent er ekki einu sinni og uppástungur; ef þú færð stoð, þú ert að fara á langtíma læknis meðferð - mjög alvarlegt læknis meðferð - engu að síður. Ennfremur eru margir sérfræðingar að spyrja árangur stentmeðferðar við stöðuga hjartaöng .
Svo: þú þarft að spyrja lækninn þinn um að taka upp skref. Frekar en að gera ráð fyrir að stoðtæki sé svarið og síðan einbeitt sér að öllum þeim læknisfræðilegum vandamálum sem koma fram um leið og stoð er notað, þá ætti læknirinn að staðsetja: "Vegna þess að sjúklingur er með hjartasjúkdóm, almenn heilsufar og horfur, vonast hann og vonir, hvað er besta meðferðin fyrir kransæðasjúkdóminn? "Það eru yfirleitt fjöldi meðferðarúrræða - og allir ættu að hafa í huga.
Stent getur vissulega reynst vera rétt svar, en það er ákvörðun sem aðeins er hægt að gera eftir að spyrja rétta spurninguna.
Heimildir:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, o.fl. Tólf eða 30 mánaða tvíblind meðferð með blóðflagnafæð eftir lyfjafræðilega stoð. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A og Chieffo A. Dual blóðflagnafæðameðferð eftir lyfjameðferðarspjöld - Hversu lengi á að meðhöndla? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, o.fl. Lyfjaþrengsli og kransæðaþrengsli: líffræðileg kerfi og klínísk áhrif. Hringrás 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, o.fl. Tíðni, spádómar og niðurstaða segamyndunar eftir árangursríka ísetningu á lyfjafræðilegum stoðvefjum. JAMA 2005; 293: 2126.