Hvað sem ORBITA rannsóknin ætti að þýða fyrir þig
Í nóvember 2017 var greint frá einstökum klínískum rannsóknum í Lancet , strax að kasta hjartalínuritinu í óróa. ORBITA rannsóknin skoraði þrjá áratugi hjartavöðva dogma um árangur með því að meðhöndla stöðuga hjartaöng með stoðtum . Stents, sem gerð var í ORBITA rannsókninni, bauð ekki mælanlegri klínískri umbreytingu á stöðugum hjartaöng í samanburði við skammtaaðgerð.
Getur það verið að ávinningur hjartalæknanna hafi skaðað stinga allan þennan tíma eru í raun vegna ekkert annað en lyfleysuáhrif? Sérfræðingar myndast í bardagalínur yfir nótt. Einn hópur lýsti því yfir að ORBITA rannsóknin ætti að binda enda á æfingu stents fyrir stöðugan hjartaöng. Annað hópur sérfræðinga krafðist þess að ORBITA rannsóknin, en áhugavert, var þunglyndur gölluð og ætti ekki að breyta klínískri venju yfirleitt.
Þessi samkoma stríð lítur út eins og einn sem verður ekki leyst í nokkur ár. Þetta er auðvitað hvernig klínísk vísindi framfarir. Spurningin fyrir okkur er: Hver er sá sem er að takast á við stöðugan hjartaöng í dag (meðan sérfræðingar eru enn að deila) eiga að gera núna?
Ef við stígum aftur og horfir á tiltækar upplýsingar á hlutlausan hátt, reynist það ekki vera erfitt að komast að nálgun til að meðhöndla stöðuga hjartaöng sem er skynsamlegt og passar einnig við vísbendingar úr klínískum rannsóknum (þ.mt ORBITA) sem það er til staðar í dag.
Stents fyrir stöðugt Angina
Stents eru vír-möskva stífur sem eru stækkaðir í lokuðu slagæðum meðan á angioplasty málsmeðferð stendur. Í angioplasty er blöðru blása á staðnum á æðakölkunarplötu til að létta blokkunina. Stentið er samtímis beitt til að halda slagæðinu stungið opið.
Vopnahlé auk plága er oft vísað til af læknum sem "krabbamein í kransæðaviðskipti" eða PCI.
PCI var þróað sem minna óstöðug staðgengill fyrir kransæðasjúkdóma , með hjartaaðgerð, með hjartaaðgerð. Þar sem PCI var þróað, hefur hlutfall sjúklinga með kransæðasjúkdóm sem meðhöndlað er með framhjáskurðaðgerð lækkað verulega.
Það eru tímar þegar PCI er gagnrýninn mikilvægt. Skjótur PCI bætir marktækt niðurstöðum fólks sem þjáist af bráðri kransæðasjúkdóm (ACS) - fjölda lífshættulegra vandamála sem orsakast af bráðum stíflu á kransæðasjúkdómi. Þrír klínískir sjúkdómar af völdum ACS eru óstöðug hjartaöng , hjartadrepi í ST-stigi (STEMI) og hjartadrep ( ST-segment elevation myocardial infarction) (NSTEMI) . Fyrir marga af þessum sjúkdómum hefur verið komið á skjótum PCI með nokkrum klínískum rannsóknum sem meðferð við vali.
Í mörg ár var stenting einnig að meðhöndla val fyrir flest fólk sem hafði stöðugt hjartaöng í hjarta vegna langvarandi, festa, hluta blokkunar í kransæðum. Þessi PCI létta hjartaöng í þessu fólki var augljóst fyrir alla, og það var gert ráð fyrir að þeir myndu einnig hafa minni hættu á síðari hjartaáföllum.
Síðan, í lok 2000s, sýndu COURAGE rannsóknin að PCI reyndi ekki að minnka líkurnar á hjartaáfalli eða dauða hjá fólki með stöðugan hjartaöng í samanburði við árásargjarn læknismeðferð . Síðan hafa klínískar viðmiðanir hvatt hjartalæknana til að nota PCI aðeins í stöðugum hjartaöng til að létta einkenni angíns og aðeins hjá fólki sem gæti ekki verið meðhöndlaðir með lyfinu með góðum árangri.
Þó að erfitt sé að skjalfesta hlutlægt virðist það að margir hjartalæknar (þrátt fyrir það sem leiðbeiningarnar segja og þrátt fyrir sönnunargögn úr klínískum rannsóknum), hafa haldið áfram að nota stenting sem fyrsta meðferð við stöðugum hjartaöng og ekki sem annarri meðferð í fólk sem mistekst með lyfjum.
Þeir gera þetta, þeir munu segja okkur, því ekkert slær stoð til að losna við hjartaöng.
Reyndar hafa allir hugsað sér að stoðtækin séu árangursríkasta leiðin til að létta hjartaöng, jafnvel þau sem hvetja hjartalækna til að reyna árásargjarn læknismeðferð fyrst. Það hefur orðið raunverulegur dogma: Þrátt fyrir allar galli þess er stenting mjög áreiðanleg og árangursrík leið til að meðhöndla stöðuga hjartaöng.
En nú hefur ORBITA rannsóknin kastað þessu dogma í óróa.
Hvað gerði ORBITA rannsóknin
ORBITA rannsóknarmennirnir prófa óvæntar tilgátur. Þeir spurðu: Hvað ef hjartsláttartruflanir sem sjúklingar upplifðu eftir stoðtöku eru ekki vegna opnun slagæðarinnar en er lyfleysuáhrif? Til að prófa þessa tilgátu, borðu þeir samanburð við raunverulegan stuðning við skömmun.
Þeir skráðu 200 manns með stöðugan hjartaöng og að minnsta kosti einn veruleg blokkun í kransæðasjúkdómum (meira en 70 prósent lokað). Eftir sex vikna fresti með því að hámarka læknismeðferð og eftir langvarandi grunnprófanir til að mæla umfang hjarta þeirra og æfingargetu þeirra, voru einstaklingar slembiraðað til að fá annaðhvort stent eða styttri meðferð. Í aðgerðinni í skömmum fengu einstaklingar allt PCI-verklagsregluna, þar á meðal að setja vír yfir hindrunina, nema að engir blæðingar eða stentir hafi verið gerðar. Eftir aðgerðina fengu báðar hóparnir árásargjarn and-blóðflögur meðferð sem notuð var reglulega eftir PCI .
Eftir sex vikur voru öll efni prófuð aftur til að mæla umfang hjarta og æfingar. Rannsakendur komust að þeirri niðurstöðu að á meðan þeir sem í raun fengu stents virtust hafa meiri bata en þeir sem höfðu skjálftann, var munurinn á tveimur hópunum ekki nálægt því að vera tölfræðilega marktækur.
Þess vegna komu þeir að þeirri niðurstöðu að stenting er ekki mælanlega betra en skömm aðferð til að meðhöndla fólk með stöðugan hjartaöng.
Viðbrögð við ORBITA rannsókninni
Ritstjórn í Lancet sem fylgdi útgáfu ORBITA rannsóknarinnar lýsti þessari rannsókn að vera "djúpstæð og víðtæk" og kallaði á að formlegar leiðbeiningar um meðferð verði endurskoðuð til að "lækka" notkun PCI hjá sjúklingum með stöðugan hjartaöng.
Innvortis hjartalæknar (þeir sem framkvæma PCI), í gegnum skipulag þeirra (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI), fljótt út víðtæka gagnrýni á ORBITA. SCAI benti meðal annars á að sjúklingar sem voru skráðir höfðu tiltölulega lágt hjartaöng (það er, margir ættu ekki að hafa verið frambjóðendur fyrir PCI í fyrsta lagi); Helstu endapunktur rannsóknarinnar (æfingartími) er alræmd huglæg og háð miklum breytileika; Rannsóknin er lítil og stutt. og eini raunverulegur hlutlægur mælikvarði á blóðþurrð sem gerð var í rannsókninni (mælikvarða sem kallast "hámarksþrýstingsvegur hreyfingarskorunarvísitala") sýndi verulega bata með PCI. Þess vegna álykta þeir niðurstöður ORBITA, en áhugavert ætti ekki að nota til að breyta klínískum æfingum.
Svo, eins og þú sérð, hafa bardagalínurnar verið dregnar, og við ættum að búa sig undir nokkur ár af stríðsstyrjöldinni.
Hvað eigum við að gera af öllu þessu?
ORBITA rannsóknin gerist örugglega í efa, hversu mikilvægt PCI er við að meðhöndla einkenni stöðugrar hjartaöng. Hjartalæknar ættu ekki að gera ráð fyrir, eins og þeir hafa gert, að létta jafnvel hágæða hindranir í kransæðasjúkdómum muni valda einkennum einkennilega.
Engu að síður hækka hjartalæknirinn með mörgum lögmætum vandamálum við ORBITA rannsóknina. Sá sem ætti að slá okkur sem stærsta vandamálið er þetta: Sjúklingarnir sem slembiraðaðust í þessari rannsókn höfðu tiltölulega litla hjartaöng og samkvæmt núverandi leiðbeiningum ættu margir af þeim aldrei að hafa verið frambjóðendur fyrir PCI í fyrsta lagi. Með öðrum orðum ættum við ekki að búast við því að stenting hefði mikil áhrif á slíkar sjúklingar. Sú staðreynd að það hafi ekki haft mikil áhrif ætti að hafa verið fyrirsjáanleg frá upphafi.
Á sama tíma ættu inngripsmenn ekki að taka of mikla huggun í gagnrýni sinni á rannsókninni. ORBITA rannsóknin sýnir í raun að í stórum flokki sjúklinga sem eru í dag með reglulega meðferð með PCI í hinum raunverulega heimi (þ.e. fólk með "verulegar" blokkanir sem einkenni eru í lágmarki eða í meðallagi) mælanleg góð.
Svo, jafnvel þótt ORBITA réttlætir ekki að breyta núverandi formlegum viðmiðunarreglum, þá réttlætir það reyndar að breyta víðtækri læknishjálp.
Ef þú ert með stöðugan hjartaöng í dag
Stents hafa gjörbylta meðferð á kransæðasjúkdómum. Fyrir fólk sem hefur eitt af bráðum kransæðasjúkdómum hefur PCI leitt til verulegs lækkunar á snemma dauða og fötlun. Og hjá mörgum sjúklingum með alvarlega, svekkjandi, stöðuga hjartaöng (hópur sem ekki var prófuð í ORIBTA rannsókninni), hefur PCI leitt til verulegra bata á einkennum.
Hins vegar ber að forðast stents þegar hægt er. Til viðbótar við áhættuna sem felst í framkvæmd PCI-málsins sjálfs, veldur nærvera stent vandamál til lengri tíma, bæði fyrir lækninn og sjúklinginn, en fullkominn upplausn er ótvíræður. Nemendan er það alltaf óhætt að stöðva öfluga blóðflagnafíkniefni sem þarf eftir PCI? (Sérstaklega voru nokkrir sjúklingar í ORIBTA rannsókninni sem höfðu skjálftarfiðið orðið fyrir alvarlegum blæðingartruflunum meðan á eftirfylgni stendur.) Lestu meira um áframhaldandi vandamál með stöngum .
Ef þú ert með stöðug hjartaöng í dag, ætti hjartalækninn ekki að vera áhugasamur um að framkvæma PCI. Stenting mun ekki algjörlega létta heilsufarsvandamálið þitt (jafnvel þótt það gengist vel með hjartaöngina); frekar, stenting mun viðskipti eitt langvarandi stjórnun vandamál fyrir aðra.
Í stað þess að stökkva rétt á PCI, ætti hjartalækninn í flestum tilvikum að hvetja til árásargjarnrar, stigs vitnisburðar um meðferð gegn hjartaöng og sá sem er með stöðug hjartaöng ætti að fagna hugmyndinni um að hefja meðferð með lækni. Báðir aðilar ættu að vera þolinmóðir, því að ná besta læknismeðferð getur tekið nokkrar vikur eða jafnvel mánuði.
Ef umtalsverð hjartaöng er ennþá vandamál eftir árásargjarn rannsókn á læknismeðferð, þá er mikilvægt að íhuga stent. Lestu meira um hvort þú þarft virkilega stoð .
Orð frá
ORBITA rannsóknin er að skapa veruleg óróa í heimi hjartavöðva um meðferð á stöðugum hjartaöng.
Hins vegar, ef þú ert með stöðugan hjartaöng, ætti árangur þessarar rannsóknar að raunverulega ekki að flækja meðferðina mjög mikið, svo lengi sem þú og læknirinn taka hlutlaust útlit á sönnunargögnin.
Þó að ORBITA rannsóknin virðist ekki réttlæta breytingu á því hvernig stöðugt hjartaöng ætti að meðhöndla, réttlætir það breytingu á því hvernig það hefur oft verið meðhöndlað af hjartalæknum.
> Heimildir:
> Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, o.fl. Krabbameinsmeðferð í stöngum angíni (Orbita): tvíblindur, handahófskenndur samanburðarrannsókn. Lancet 2017; DOI: 10,1016 / S0140-6736 (17) 32714-9. Útdráttur
> Brown DL, Redberg RF. Síðasta nagli í kistunni fyrir pci í stöðugum Angina? Lancet 2017; DOI: 10,1016 / S01406736 (17) 32757-5. Ritstjórn
> Samfélag fyrir hjarta- og æðasjúkdóma og inngrip. SCAI skoðar styrkleika og veikleika Sham PCI Trial. 2. nóvember 2017. https://medicalxpress.com/news/2017-11-scai-strengths-weaknesses-sham-pci.html