Flestir hjartalæknar og fitusjúkdómarannsóknir hafa lengi verið áskrifandi að "kólesterólhugsuninni". Kólesteról tilgátan, einfaldlega fram kemur, er að hækkun blóðs LDL kólesteróls er bein orsök æðakölkun . Þess vegna er aðgerð til að draga úr LDL kólesterólgildum okkar mikilvægt skref í því að draga úr hættu okkar á að fá æðakölkunar hjarta- og æðasjúkdóma.
Í áratugi hafa sérfræðingar hvatt okkur til að breyta mataræði okkar á þann hátt sem ætlað er að draga úr kólesterólgildum okkar og lyfjafyrirtæki hafa eytt mörgum milljörðum dollara að þróa lyf til að lækka kólesteról. Kólesterólhugleiðingin hefur orðið ekki aðeins meðal lækna og læknisfræðilegra iðnaðarflókna heldur einnig meðal íbúa í heild.
Svo má koma á óvart að heyra að margir lipid sérfræðingar og hjartalæknar eru nú að spyrja hvort kólesteról tilgátan sé sannur eftir allt saman. Þó að umræður meðal fagfólks um kólesterólhugmyndirnar hafi að miklu leyti átt sér stað á bak við tjöldin og ekki á almannafæri, dregur það ekki úr krafti og ástríðu rifrunnar. Svo, þrátt fyrir opinbera yfirlýsingar sumra áberandi sérfræðinga, er kólesterólhugsunin greinilega ekki "uppbyggð vísindi".
The Cholesterol Hypothesis
Kólesterólshitunin byggist á tveimur mikilvægum athugunum.
Í fyrsta lagi sýndu sjúklingar löngu síðan að kólesterólþéttni er stór hluti af æðakölkunarplágum. Í öðru lagi, faraldsfræðilegar rannsóknir, einkum Framingham Heart Study, sýndu að fólk með hátt kólesteról í blóði hefur verulega meiri hættu á að fá hjarta- og æðasjúkdóm í kjölfarið.
Síðan sýndu slembiröðuðum klínískum rannsóknum á 1990-talunum að völdu hópar fólks með hækkað kólesterólgildi náðu betri klínískum árangri þegar LDL kólesterólgildin voru lækkuð með statínlyfjum . Fyrir marga sérfræðinga sýndu þessar rannsóknir að líkurnar á kólesterólinu hafi verið í eitt skipti fyrir öll.
Nýjar spurningar um kólesterólhugsunina
Á milliverkunum hefur þó verið kölluð kólesterólhugmyndin í alvarlegum spurningum. Þó að nokkrir slembiröðuðir klínískar rannsóknir á statínlyfjum halda áfram að veita sterkan stuðning við kólesterólhugsunina, hafa fjölmargir aðrir kólesteróllækkandi rannsóknir, sem nota önnur lyf en statínin til að draga úr kólesterólgildum, ekki sýnt klínískan ávinning.
Vandamálið er að ef kólesterólhugsunin væri í raun satt, þá ætti það ekki að skiptast á hvaða lyf er notað til að draga úr kólesteróli. Einhver aðferð við að lækka kólesteról ætti að bæta klínískan árangur.
En það er ekki það sem hefur sést. Rannsóknir þar sem LDL kólesterólgildi voru verulega og verulega lækkuð með níasíni , ezetimíbi , gallsýrubindandi lyfjum , fíbrötum , CETP hemlum , hormónameðferð í konum eftir tíðahvörf og fituskertar fæði, hafa yfirleitt ekki getað sýnt betri hjarta- og æðasjúkdóma .
Reyndar, í sumum þessara rannsókna, sást verulega verulega hjarta- og æðasjúkdóm með meðferð, þrátt fyrir betri kólesterólmagn.
Eins og almennt yfirlit yfir líkamann kólesteróllækkandi prófanir sem gerðar eru svo langt, er rétt að segja að draga úr kólesterólgildum með statínum virðist bæta hjarta- og æðasjúkdóma en að draga úr þeim með öðrum inngripum gerir það ekki. Þessi niðurstaða bendir eindregið til þess að ávinningur af kólesterólslækkun sést með statínmeðferð er sértækur fyrir statínin sjálft og er ekki hægt að útskýra það með því að einfaldlega lækka LDL kólesteról. Af þessum sökum er kólesterólhugsunin, að minnsta kosti í sínu klassísku formi, nú í alvarlegum vafa.
Vaxandi efasemdir um kólesterólhugsunina varð mjög opinberar árið 2013, með útgáfu nýrra viðmiðana um meðferð kólesteróls. Í meiriháttar broti við fyrirfram kólesterólviðmiðunarreglur, slepptu útgáfan 2013 tilmæli um að draga úr LDL kólesteróli við ákveðna markstig. Þess í stað lagði leiðbeiningarnar einfaldlega áherslu á að ákveða hvaða fólk ætti að meðhöndla með statínum. Í staðreynd, fyrir flesta sjúklinga, mæla þessar leiðbeiningar almennt gegn því að nota ekki statínlyf til að lækka kólesteról. Að minnsta kosti tacitly, þessar leiðbeiningar yfirgefin klassískt kólesteról tilgátu, og þannig skapaði þeir gríðarlega deilur innan hjartadeildar samfélagsins.
Málið fyrir því að yfirgefa blóðsykursgildi
Málið um að lýsa því yfir að kólesteról tilgátan sé dauður fer svo: Ef hátt LDL kólesteról var í raun bein orsök æðakölkun, þá ætti að lækka LDL kólesterólgildi með hvaða aðferð sem helst ætti að bæta hjarta- og æðasjúkdóma. En eftir að niðurstöður úr klínískum rannsóknum á kólesteróllækkandi lyfjum hafa verið notuð með mörgum mismunandi kólesteróllækkandi lyfjum er þetta væntanlegt afleiðing ekki það sem hefur sést. Svo verður kólesteról tilgátan að vera rangt.
Statín tákna sérstakt tilfelli þegar það kemur að kólesterólslækkandi meðferð. Statín hafa mörg áhrif á hjarta- og æðakerfið auk þess að draga úr kólesterólgildum og þessi önnur áhrif (sem taldar eru saman til að koma í veg fyrir stöðugleika á æðakölkunarmyndum) gætu útskýrt mikið, ef ekki mest, raunverulegan klínískan ávinning. Lyf sem lækka kólesteról án þess að hafa þessi önnur, sem koma í veg fyrir veggskjöld, virðast ekki leiða til þessa ávinnings. Þess vegna er skynsamlegt að staðfesta að statín bætir ekki raunverulega hjartasjúkdóma með því að minnka kólesterólgildi, heldur gæti það gert það með þessum öðrum, kólesteróláhrifum.
A einhver fjöldi af læknum, og sanngjarnt fjölda kólesterólfræðinga, virðast vera tilbúnir til að samþykkja þessa hugsunarhugmynd og yfirgefa kólesterólhugmyndirnar að öllu leyti.
Málið fyrir að endurskoða aðeins kólesterólhugsunina
Aðrar sérfræðingar - líklega meirihlutinn - er ennþá ósammála þeirri hugmynd að kólesterólmagn sé ekki svo mikilvægt. Þeir halda þessu sjónarhorni vegna þess að einfalda staðreyndin að það skiptir ekki máli hvernig þú skera það, þegar það kemur að æðakölkunar hjarta- og æðasjúkdómi.
Aterosclerotic plaques eru einfaldlega hlaðnir með kólesteróli. Við höfum einnig sterk merki um að kólesterólið, sem endar í plaques, er afhent þar með LDL agna. Ennfremur eru að minnsta kosti nokkrar vísbendingar um að þegar þú minnkar LDL kólesteról í blóði í mjög litla magni getur þú jafnvel byrjað að snúa við æðakölkunarferlinu og gera plaques minnkað. Í ljósi þessa vitnisburðar virðist það mjög ótímabært að fullyrða að kólesterólmagn skiptir ekki máli.
Þó að upphaflega kólesterólhugleiðingin þurfi að vera endurskoðað, þá er það eðlilegt tilgáta. Tilgáta er ekkert annað en vinnandi líkan. Eins og þú lærir meira breytirðu líkaninu. Með þessari ástæðu er kominn tími til að endurskoða kólesterólhugtakið, ekki yfirgefin.
Endurskoðuð til hvað?
Það virðist víst að kólesteról sé mikilvægt í myndun æðakölkunarplága. Það virðist einnig ljóst að þegar aukið LDL kólesteról í blóði tengist mikilli hættu á æðakölkun, þá er meira í sögunni en bara blóðþéttni.
Af hverju fá fólk með hátt LDL kólesterólgildi aldrei marktæka æðakölkun? Afhverju hafa sumt fólk með "eðlilegt" LDL kólesterólmagn útbreidd kólesterólfyllt æðakölkun? Af hverju er að lækka LDL kólesterólgildi með einu lyfi betri árangur en að lækka LDL gildi með öðru lyfi ekki?
Það er nú alveg ljóst að það er bara ekki kólesterólhækkun í blóðinu einum sem er mikilvægt - það er einnig tegund og hegðun lípóprótein agna sem bera kólesterólið. Einkum er það hvernig og hvenær ýmsar lípóprótein agnir samskipti við endaþarm í æðum til að stuðla að (eða hægja) veggmyndun. Til dæmis vitum við nú að LDL kólesterólagnir koma í mismunandi "bragði". Sumir eru lítil, þétt agnir og sumir eru stór, "lúðar" agnir, hinir fyrri eru mun líklegri til að framleiða æðakölkun en hið síðarnefnda. Enn fremur eru LDL agnir sem verða oxaðir tiltölulega eitruðir fyrir hjarta- og æðasjúkdóma og eru mun líklegri til að versna æðakölkun. Hreinsun og "hegðun" LDL agna okkar virðist hafa áhrif á virkni okkar, tegund mataræði sem við borðum, hormónmagn okkar, hvaða lyf eru við ávísað og líklega aðrir þættir sem ekki hafa verið skilgreindar ennþá.
Vísindamenn læra hratt mikið meira um hin ýmsu lípópróteinagnir, og hvað gerir þá hegðun á ýmsa vegu og við mismunandi aðstæður.
Á einhverjum tímapunkti munum við líklega hafa nýtt, endurskoðað kólesterólviðhengi sem tekur mið af nýju námi okkar um hegðun LDL, HDL og aðrar hegðunarpróteinar sem ákvarða hvenær og hversu mikið kólesterólið sem þeir bera er felld inn í plaques . Og slík endurskoðuð tilgáta (til að vera gagnleg) mun leggja fram nýjar leiðir til að breyta hegðun þessara fituefna til að draga úr hjarta- og æðasjúkdómum.
Hvað um PCSK9 hemlar?
Sumir sérfræðingar hafa haldið því fram að klínískar niðurstöður, sem nú hafa verið tilkynntar við PCSK9 hemla, hafa bjargað kólesterólhugmyndunum og einkum að engin þörf sé á endurskoðun á kólesterólhvarfinu í ljósi þessara niðurstaðna.
Þessar rannsóknir sýndu örugglega að þegar PCSK9 hemill er bætt við hámarks statínmeðferð, var yfirleitt náð lágmarki LDL kólesterólgildum og með þessum litlu kólesterólgildi sást marktæk framför í klínískum niðurstöðum.
En þetta afleiðing þýðir ekki að þar með sést að endurtaka klassíska kólesterólhugmyndina. Þeir einstaklingar, sem voru rannsakaðir í þessum rannsóknum, höfðu eftir allt allt fengið háskammta statínmeðferð og fengu því allar aukaverkanir sem aukaverkanirnar á plástrunum sem statínlyfja veita. Klínísk svörun var því ekki vegna þess að "hreint" kólesteról lækkaði. Ennfremur er ekki hægt að neita því að hagstæðari niðurstöður fengnar með PCSK9 lyfjum + statínum neita því að kólesteróllækkun með öðrum lyfjum og öðrum aðferðum hafi yfirleitt ekki sýnt fram á ávinning.
Þrátt fyrir niðurstöðurnar, sem nú eru sýndar með PCSK9 hemlum, lýsir kólesterólhugsunin ekki nægilega vel hvað hefur sést í klínískum rannsóknum.
Aðalatriðið
Það sem virðist ljóst er sú að klassískt kólesterólviðmiðun - því lægra kólesterólgildin, því minni áhættan þín - er of einföld til að útskýra annað hvort bilið af niðurstöðum sem við höfum séð við kólesteróllækkandi prófanir eða bestu leiðin til að draga úr kólesteról-skyldum okkar hjarta- og æðasjúkdómar.
Í millitíðinni eru sérfræðingar eftir á óþægilegum stað þar sem forsendan sem þeir hafa pundað í okkur í áratugi er augljóslega úreltur - en þeir eru ekki enn tilbúnir í staðinn.
Með það í huga er mikilvægt að þú manst eftir því að breytingar á lífsstílum og lyfjum sem mælt er fyrir um til að meðhöndla kransæðasjúkdóma, þ.mt fitueyðandi lyf, hafa sýnt fram á kosti. Aldrei stöðva meðferðarlotu án þess að tala við lækninn fyrst.
> Heimildir:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, o.fl. Ezetimíb bætt við Statin Therapy eftir bráðum kransæðasjúkdóma. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et al. Statins og All-orsök Dánartíðni í aðaláhættu við grunnáhættu: Meta-greining á 11 Randomized Controlled Trials sem áttu þátt í 65.229 þátttakendum. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, o.fl. Evolocumab og klínískar niðurstöður hjá sjúklingum með hjarta- og æðasjúkdóma. N Engl J Med 2017; DOI: 10,1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC / AHA Leiðbeiningar um meðferð blóðkólesteróls í því skyni að draga úr æðakölkun á hjarta- og æðasjúkdómum hjá fullorðnum: Skýrsla frá American College of Cardiology / American Heart Association. J er Coll Cardiol 2013.