Viðtal við Kent Holtorf, MD
Kent Holtorf, MD hefur langa sögu um að vinna með sjúklingum sem hafa ójafnvægi í hormónum - þ.mt skjaldkirtill, nýrnahettur og æxlunarhormón. Hann rekur Holtorf Medical Group í Kaliforníu, þar sem hann sérhæfir sig í flóknum innkirtla truflun, þ.mt skjaldvakabrestur , nýrnahettubólga og insúlínviðnám.
Dr. Holtorf hefur verið að vinna með fjölda sjúklinga hans - margir þeirra hafa undirvirkan skjaldkirtil - sem hafa fundið það erfitt eða virðist ómögulegt að léttast.
Það sem hann uppgötvaði er að þótt margir þættir sem taka þátt í vanhæfni til að missa þyngd séu næstum allir of þungar og of feitir sjúklingar, sem hann hefur meðhöndlað, sýnilega efnaskipta- og innkirtlafræðilegir truflanir sem eru mikilvægir þátttakendur í þyngdaráskorunum þessara sjúklinga. Sérstaklega hefur Dr. Holtorf byggt á nokkrum nýjustu rannsóknum áherslu á að meta tvö lykil hormón - leptín og andstæða T3 (rT3) - og meðhöndla allar greindar óreglulegar aðstæður til að hjálpa sjúklingum að léttast.
Ég er ánægður með að geta haft þig við þetta viðtal við Dr. Kent Holtorf og fjallar um nálgun hans til að hjálpa skjaldkirtilssjúklingum að ná langtímaþyngdartapi .
Mary Shomon: Þú hefur sagt að þú telur að tvær lykil hormón - leptín og snúið T3 - gegna lykilhlutverki í að stjórna þyngd og efnaskipti. Geturðu sagt okkur smá um leptín, fyrst og hvað hefur það að gera við þyngdartap viðfangsefni?
Kent Holtorf, MD: Leptín hormónið hefur reynst vera mikil eftirlitsstofnanna um líkamsþyngd og umbrot. Leptín skilst út af fitufrumum og magn leptíns eykst með uppsöfnun fitu. Aukin leptínseyting, sem kemur fram með aukinni þyngd, fer venjulega aftur í blóðþrýstinginn sem merki um að það sé nægjanlegt orkusparnaður.
Þetta örvar líkamann til að brenna fitu frekar en halda áfram að geyma umfram fitu og örva skjaldkirtilsútbrotshormón (TRH) til að auka skjaldkirtilsörvandi hormón (TSH) og skjaldkirtilsframleiðslu.
Rannsóknir eru hins vegar að finna að meirihluti ofþyngdar einstaklinga sem eiga erfitt með að missa þyngd, hafa mismunandi stig af leptínsónæmi, þar sem leptín hefur minnkaðan hæfni til að hafa áhrif á blóðþrýstinginn og stjórna umbrotum. Þessi leptínviðnám leiðir til þess að líkaminn skynjar svelta, þannig að margar leiðir eru virkjaðir til að auka fituverslanir, þar sem líkaminn reynir að snúa við skynjunartilfinningu.
Aðgerðirnar, sem eru virkjaðar, fela í sér minnkað TSH seytingu, bælingu T4 til T3 ummyndunar, aukning í andstæða T3, aukinni matarlyst, aukið insúlínviðnámi og hömlun á fitusundrun (fitubrot).
Þessar aðferðir geta verið að hluta til vegna niðurstýringar á leptínviðtökum sem koma fram með langvarandi aukningu á leptíni.
Niðurstaðan? Þegar þú ert of þungur í langan tíma verður það sífellt erfiðara að léttast.
Mary Shomon: Þú hefur sagt að þú telur að leptín stig yfir 10 getur ábyrgst meðferð.
Getur þú útskýrt aðeins meira um leptínmagn?
Kent Holtorf, MD: Flestir undirþyngdar eða einstaklingar með eðlilega þyngd munu hafa leptíngildi undir 10, en flestir helstu rannsóknarstofur munu nota viðmiðunarmörk 1 til 9,5 fyrir karla og 4 til 25 fyrir konur. (Það verður að hafa í huga að þetta svið inniheldur 95% af svokölluðum eðlilegu fólki og inniheldur mörg sem eru of þung.) Næstum allir sjúklingar sem eru með heilan þyngd munu hafa leptín minna en 10.
Mary Shomon: Hvernig meðhöndlar þú leptínsónæmi í æfingum þínum?
Kent Holtorf, MD: Meðferð er hægt að einbeita sér að því að meðhöndla hækkun leptíns leptíns viðnáms. Hækkun leptíns bendir hins vegar til þess að TSH sé óáreiðanlegt merki fyrir skjaldkirtilshvota í vefjum , þar sem TSH er oft bælað ásamt talsvert minni T4 til T3 ummyndun.
Í stuttu máli, ef leptínið er hækkað, hefur þú minnkað skjaldkirtilsstyrk í vefjum. Einnig eru næstum allir sykursýki leptínþolnar, sem hefur verið sýnt fram á að draga úr T4 til T3 ummyndun hjá sykursýki um allt að 50% án aukningar á TSH, sem gerir það mjög erfitt fyrir sykursýki af tegund II að léttast.
Vegna þess að það er fátækur T4-til-T3 ummyndun, er tímabundin losun T3 ákjósanlegasta meðferðin, þótt T4 / T3 samsett lyf, eins og náttúrulegur þurrkaður skjaldkirtill (NDT), má nota.
Við athuga meðferðarhraðahraða hjá sjúklingum okkar og athyglisvert eru þau sem eru með hækkað magn leptíns, sem gefa til kynna leptínþol, RMR sem eru stöðugt undir eðlilegu. Þessir sjúklingar brenna oft 500 til 600 hitaeiningar minna á hverjum degi en einhver með jöfn líkamsþyngd.
Þannig geta þessir sjúklingar, annaðhvort, reynt að draga úr hitaeiningum með 500 til 600 hitaeiningum á dag (bara til að halda áfram að þyngjast), æfa í klukkutíma eða tvo á dag (bara til að halda áfram að þyngjast ) eða staðla skjaldkirtilinn og umbrot.
Mönnum er mjög vel tegund vegna þess að við getum geymt orku (fitu) mjög vel. Það eru margar aðferðir til að þyngjast og leptín viðnám er bara ein af þeim, þannig að við notum fjölkerfa nálgun; Það er enginn galdurskoti, þó að einhver meðferð geti haft stór áhrif á tiltekinn sjúkling.
Til viðbótar við að fínstilla skjaldkirtilinn (mundu að skjaldkirtilshormónið missi þyngd er ekki viðeigandi, en það er ekki það sem við erum að gera, hér erum við að laga skort), Symlin (pramlintíð) og / eða Byetta (exenatíð) getur verið mjög árangursríkt fyrir marga. Human Chorionic Gonadrotropin (HCG) er annar möguleiki sem virkar fyrir suma. Þó að ég hafi komist að því að þunglyndislyf Wellbutin (búprópíón) virkar ekki vel fyrir þyngdartap, þá hefur samsetning af Wellbutrin og lágskammta naltrexón (LDN) nokkra ótrúlega góðar niðurstöður. Topamax (topiramat) er valkostur fyrir suma en er ekki alltaf vel þola. Venjulegt matarlyst, sem stuðlar að efnaskiptum, er hægt að nota, sérstaklega ef áhættan er lítil.
Mary Shomon: Symlin og Byetta þurfa yfirleitt margar inndælingar á dag, sem geta komið í veg fyrir að sumir geti tekið þau. Lyfið getur haft nokkur erfið áhrif fyrir suma sjúklinga - þ.mt ógleði, uppköst og þreyta. Hversu margir sjúklingar þínir hafa fundið þessi lyf of erfitt að halda áfram að taka? Hefur þú einhverjar ábendingar sem hafa hjálpað sjúklingum að takast á við þessi lyf?
Kent Holtorf, MD: Að taka skot undir húð nokkrum sinnum á dag getur verið erfitt, en þegar sjúklingar hafa góðan árangur er það þess virði fyrir flesta. Nokkrar brellur: Í fyrsta lagi er einhver áhyggjur af því að lyfin krefjast kælingar, en það er venjulega ekki nauðsynlegt, þar sem þessi lyf eru mjög stöðug við venjulega dagshita. Svo er það ekki vandamál að halda því í tösku eða í skrifborðsskúffunni.
Stærsti aukaverkunin er ógleði, sem kemur fram hjá um 25% sjúklinga. Meirihluti þess er vægur og minnkar með áframhaldandi notkun, en nokkur sjúklingar geta ekki þola það. Fyrir Byetta mælum við með að byrja með 5 míkrógsprautu fyrir máltíð. Sumir sjúklingar byrja með hálft skot fyrir fyrstu dagana (aðeins að þrýsta stimplinum hálfa leið). Ógleði hjá sumum sjúklingum getur stafað af aukinni framleiðslu á magasýru, svo sem Zantac (ranitidín) eða prótónpumpuhemlarlyf eins og Prilosec (ómeprasól), Prevacid (lansóprazól) eða Nexium (esomeprazol) til dæmis Vertu hjálpleg. Það er einu sinni í viku skot í samþykki FDA, sem hefur verið sýnt fram á að hafa minnkað aukaverkanir auk aukinnar þægindi.
Mary Shomon: Þú hefur nefnt að fyrir suma sjúklinga, þá áttu þau að taka allt að 10 míkróg af inndælingu Byetta þrisvar á dag, með máltíðir. Hver er besta meðferðarniðurstöður fyrir Symlin?
Kent Holtorf, MD: Ógleði er sjaldnar aukaverkun Symlin, samanborið við Byetta, svo það er æskilegt fyrir suma sjúklinga. Fyrir Symlin er ákjósanlegur skammtur 120 míkróg, þrisvar sinnum á dag. Bæði Byetta og Symlin hafa mjög litla áhættu fyrir blóðsykurslækkun nema þú ert með insúlín eða súlfonýlúrealyf lyf við sykursýki .
Mary Shomon: Þú finnur líka að andstæða T3 er mál. Geturðu sagt okkur smá um andstæða T3?
Kent Holtorf, MD: T4 getur verið annaðhvort breytt í T3, virka hormónið sem hefur efnaskiptaáhrif, eða til að snúa við T3, sem er óvirkt form T3, og blokkar í raun áhrif T3. Læknar - þ.mt innkirtlafræðingar - eru kennt að andstæða T3 er bara óvirkt umbrotsefni, en rannsóknir sýna að það hefur öfluga andþrýstingslækkandi áhrif. Reyndar hefur verið sýnt fram á að vera öflugri hemill skjaldkirtilsáhrifa en PTU, lyf sem notað er við skjaldvakabrest. Aftur á móti T3 samsvarar innanfrumu T3 stigum, þannig að það er einnig merki um skjaldvakabrest í vefjum, með hærri stigum (eða lægri T3 / RT3 hlutfall) sem gefur til kynna marktæka skort.
Mary Shomon: Afhverju finnst þér afturábak T3 gegnir hlutverki við að gera það erfitt fyrir suma skjaldkirtilssjúklinga að léttast?
Kent Holtorf, MD: Hið gagnstæða T3 er framleitt á tímum streitu eða svima til að draga úr umbrotum og með langvarandi streitu eða mataræði, getur RT3 haldið áfram að hækka, bæla starfsemi skjaldkirtils og umbrot. Fólk á langvarandi mataræði - eða þeim sem missa umtalsvert magn af þyngd - mun hafa lægri efnaskipti en einstaklingur með sömu þyngd og vöðvamassa, sem ekki höfðu ekki tapað verulegum þyngd eða dregið verulega úr mataræði í fortíðinni. Þetta var sýnt fram í rannsókn sem Leibel birti í tímaritinu Efnaskipti , sem heitir "Minnkandi orkuskilyrði hjá sjúklingum með minnkuð ofnæmi". Í þessari rannsókn var borið saman við basal efnaskiptahraða hjá einstaklingum sem höfðu tapað verulegum þyngd hjá þeim sem voru með sama þyngd og höfðu ekki tapað veruleg þyngd í fortíðinni. Höfundarnir komust að því að þeir sem höfðu borðað mataræði og lenti í fortíðinni höfðu að meðaltali 25% lægri umbrot en sjúklingar sem ekki höfðu tapað miklum þyngd.
Allir þessir leiðbeinendur og heilbrigðis sérfræðingar sem aldrei höfðu þyngd vandamál sem segja þér að gera eins og þeir gera, átta sig ekki á því sem ókostur er fyrir fólk sem hefur haft langtímaþyngd vandamál. Auðvitað, jafnvel þessar leiðbeinendur myndu ekki einu sinni vera fær um að viðhalda þyngd sinni með efnaskiptum sem eru 20 til 40% undir venjulegum.
Við prófum hvíldarhvarfshraða í skjaldkirtilssjúklingum okkar og finnum það í samhengi við hið gagnstæða T3. Því hærra sem hið gagnstæða T3 er, því lægri umbrotin, með mörgum slíkum einstaklingum sem hafa umbrot sem eru 20 til 40% lægri en búist var við vegna líkamsþyngdarstuðuls (BMI). Enginn trúir því lítið sem þeir borða, og þeir eru gerðir til að líða eins og mistök - þrátt fyrir að gera allt rétt. Þangað til efnaskiptarafbrigði þeirra eru beint, mun mataræði og hreyfing vissulega ekki ná árangri á langan tíma.
Mary Shomon: Á hvaða tímapunkti telur þú hið gagnstæða T3 of hátt og þarfnast meðferðar?
Kent Holtorf, MD: Eins og allt annað í læknisfræði er það samfellda en heilbrigð einstaklingar eru yfirleitt undir 250 pg / ml og eiga að fá T3 / afturábak T3 hlutfallið meira en 1,8 ef frjáls T3 er í ng / dl eða 0,018 ef það er ókeypis T3 er í pg / ml.
Mary Shomon: Hvernig meðhöndlar þú venjulega hækkað andstæða T3 stig?
Kent Holtorf, MD: Því hærra hið gagnstæða T3, því meira árangursríka T4 eini undirbúningur verður. T4 / T3 samsetningar eru marktækt betri en T4-eini undirbúningur, eins og Levoxyl og Synthroid , en fyrir hærra stig er beinlínis losaður T3 er ákjósanlegur.
Mary Shomon: Hvaða mataræði og lífsstílbreytingar mælir þú með þessum læknisfræðilegum aðferðum?
Kent Holtorf, MD: Flestir sjúklingar sem koma inn hafa verið á fjölmörgum mataræði og lífsstílbreytingum og eru þeir almennt mjög fróður á þessu sviði. Low-carbohydrate fæði mun bæla skjaldkirtilsvirkni og auka andstæða T3 meira en sambærilegur kaloríumlækkun með fullnægjandi kolvetni. Þannig að mataræði með litla kolvetni getur leitt til byrjunarþyngdar, eru sjúklingar hættir að þyngjast nema að því er varðar hið gagnstæða T3 mál.
Mary Shomon: Getur þú gefið okkur tilfinningu fyrir þyngdartapinu sem þú ert með með skjaldkirtilssjúklingum sem sýna fram á að leptínþol, eftir að hafa verið prófuð, og hárri andstæða T3, og hefja meðferðina fyrir þessar aðstæður?
Kent Holtorf, MD: Við reynum að rannsaka og meðhöndla eins margar truflanir og ófullnægjandi efnaskipti sem við getum. Við höfum gengið vel með fjölmörgum einstaklingum, frá þeim sem þurfa að tapa nokkrum pundum til þeirra sem eru yfir hundrað eða fleiri pund yfirvigt. Mest ánægjulegt er fólkið sem missir 50 til 100 pund eða meira. Það breytir algerlega lífi sínu.
Við sjáum einnig fleiri sjúklinga sem koma inn eftir meltingarvegi - þeir sem annaðhvort ekki léttast eða hafa fengið mikið eða allt vægi þeirra aftur. Flestir eru með skjaldkirtilshæfni í vefjum sem og veruleg leptínþol. Þeir geta einnig haft skort á vaxtarhormóni.
Við höfðum eina manneskju sem borða 800 hitaeiningar á dag eftir að hafa farið í meltingarvegi og hún var ennþá að þyngjast. Enginn trúði því að það væri allt sem hún var að borða fyrr en þeir settu hana á sjúkrahúsið og fylgdu mataræðinu. Þeir krefjast þess að skjaldkirtilinn væri fínn, þar sem hún átti eðlilega TSH , T4 og T3. Þegar við skoðuðum hana afturábak T3, en það var yfir 800 og leptin hennar var 75. Við skoðuðum efnaskiptahraða hennar og það var 45% lægra en venjulegt. Einangrun einn myndi auðvitað aldrei vinna með slíkan sjúkling.
Einnig geta eiturefni eins og bífenýl-A blokkað skjaldkirtilshvarfið hvar sem er í líkamanum, nema fyrir heiladingli sem hefur mismunandi viðtaka. Svo vegna alls staðar nálægra eðlis þessara eiturefna tel ég að allir hafi hlutfallslega skort á starfsemi skjaldkirtils sem ekki er greindur af TSH. Fólk kenna mataræði og skort á æfingu fyrir offituvandamálið hér á landi, en ég held að stórt vandamál sé skjaldkirtils truflandi eiturefni, auk streitu.
Að auki er sýnt fram á að mataræði minnki ekki aðeins T4 til T3 ummyndunarinnar og aukið andstæða T3, en einnig er sýnt fram á að draga úr fjölda útlima skjaldkirtilsviðtaka - en aftur, ekki í heiladingli - svo sama magn af skjaldkirtill hefur minni áhrif en TSH er óbreytt. Þetta er dæmi um mikilvægi klínískra og markvissa vefja mats við ákvörðun heildar skjaldkirtilsvirkni hjá einstaklingi. Einnig hafa konur færri skjaldkirtilsviðtökur en karlar, sem gera þau næmari fyrir litlum lækkun á magni skjaldkirtilshormóna í sermi.
Mary Shomon: Ertu einnig að athuga hvort þú hefur fasta glúkósa- og insúlínmagn og / eða gera blóðþrýstingsprófanir hjá sjúklingum sem eru of þungir og eiga erfitt með að léttast?
Kent Holtorf, MD: Við tökum fastan glúkósa og fastandi insúlín, svo og Hemaglobin A1C (HA1C) prófanir, til að leita að hlutfallslegu insúlínviðnámi , ekki bara að horfa á venjulega "venjulegar". Annar mikilvægur lab til að fá er kynhormónbindandi globulín (SHBG). Það er örvað í lifur sem svar við skjaldkirtilshormóni og estrógeni, svo það getur verið gagnlegt merki um skjaldkirtilsvef.
Hjá konum í tíðahvörf skal stigið vera yfir 70. Ef ekki er það góð vísbending um að skjaldkirtill sé lágt. Þetta á sérstaklega við ef konan er með skjaldkirtilskvilla til inntöku, vegna þess að - vegna þess að umbrotsefnið fer fram í fyrstu umferðinni - mun lifrin hennar hafa miklu hærri skjaldkirtilsstyrk en restin af vefjum. Þannig, ef SHBG er lágt, er líkaminn af því að vera lágt skjaldkirtill.
(Athugið: Þessi prófun er ekki gagnleg ef kona er með estrógenuppbótarmeðferð til inntöku, því það mun hækka SHBG hæfilega vegna hækkunar á estrógenstigi í lifur. Prófið er rétt hjá konum sem nota estrógenblöndur í munni.)
Sykursýki og fjölblöðrubólga í eggjastokkum (PCOS) bæla einnig SHBG, vegna þess að bólgnar innanfrumu T3 gildi sem sjást við þessar aðstæður. Einnig, ef þú notar SHBG áður en þú byrjar að nota skjaldkirtilshvarf og sjá litla breytingu með meðferð, er það vísbending um að þú hafir skjaldvakabrest. Þú vilt líka athuga eftirfarandi:
- insúlín-eins vaxtarþáttur 1 (IGF-1)
- insúlín-eins vaxtarþáttur bindandi prótein 3 (IGFBP3)
- dehydroepiandrosteron (DHEA)
- testósterón
- lútíniserandi hormón (LH)
- eggbúsörvandi hormón (FSH)
- þvag joð
- kortisól
- adrenókorticotropic hormón (ACTH)
- C-viðbrögð prótein (CRP) - bólga minnkar TSH og eykur rT3
- homocysteine - merki fyrir lágt skjaldkirtil og lágt B vítamín
- fituefni - hátt kólesteról er merki fyrir lágt skjaldkirtil og há þríglýseríð er merki um insúlínþol
- járn og ferritínferritín er nauðsynlegt til að virkja skjaldkirtil, svo mörg einkenni að fólki sem lýsir blóðleysi með lágt ferritín er í raun vegna skjaldkirtils örvunar
- D-vítamín - ætti að vera meiri en 80
- skjaldkirtilsperoxidasa mótefni (TPO) og móteitrogróbúlíns mótefni - áhugaverð rannsókn gerði skjaldkirtilshreyfingar hjá fólki sem þreytti og fann að þrátt fyrir að hafa engar vísbendingar um TPO eða móteitrogróbúlín mótefni, höfðu flestir skjaldkirtilsbólgu og brugðist með einkennum við skjaldkirtilsskammt jafnvel með skjaldkirtli stig voru á eðlilegu sviði
- serótónínstig - það er oft lágt eða lágt eðlilegt serótónínstig með lágt skjaldkirtli vegna þess að serótónínframleiðsla er stutt við lágt skjaldkirtil og þunglyndislyf mun oft ekki virka ef T3 stig eru óaðskiljanleg
Sjúklingar með þunglyndi munu yfirleitt hafa lág-eðlilega TSH og háum eðlilegum T4, hátt eða venjulegt andstæða T3 og lítið eðlilegt T3. Margir læknar munu athuga TSH og T4 og átta sig á því að sjúklingurinn sé háum eðlilegum skjaldkirtli (byggt á TSH og háum endanum T4) en þeir hafa í raun mjög lágt frumu T3 stig (eins og sýnt er með litlum T3 / rT3 hlutföllunum) . Þessir sjúklingar svara oft mjög vel við T3 viðbót. Ef lyfið er gefið náttúrulega serótóníni annaðhvort til inntöku eða með inndælingu getur það einnig verið mjög árangursríkt hjá sjúklingum sem eru meðhöndlaðir með ónæmisbælandi meðferð (þeim sem ekki svara eða svara illa með lyfjum) án venjulegra aukaverkana þunglyndislyfja.
Mary Shomon: Ef einhver hefur hækkað blóðsykur sem gefur til kynna insúlínviðnám - en ekki full sykursýki - setur þú þá á Glucophage (metformin) fyrirbyggjandi?
Kent Holtorf, MD: Já, það er ekkert vit í að bíða þar til einhver hefur sykursýki til að nota metformín eða aðrar inngrip. Við notum einnig viðbótarefni, uppáhalds okkar er GlucoSX. Þó að metformín hafi verið grundvöllur insúlínviðnáms, höfum við yfirleitt farið framhjá metformíni og hélt áfram rétt til Byetta og Symlin vegna mikillar meiri möguleika á þyngdartapi.
Mary Shomon: Margir skjaldkirtilssjúklingar hafa verið að spyrja mig um HCG (manna chorionic gonadotropin) meðferðir til þyngdartaps, þar með talin lyfjagjafarlyf og undirfrumur, og ofnæmi fyrir hómópatískum kynhvötum HCG. Ég hef persónulega hitt fjölda kvenna sem voru með skjaldvakabólgu, vega yfir 200 lbs, og héldu áfram með HCG meðferð og misstu 25 eða fleiri pund á 40 daga meðferðarlotu. Ég veit meira og meira lækna sem eru að byrja að nota það. Hvað eru hugsanir þínar um þetta sem þyngdartap meðferðarúrræði?
Við höfum fundið HCG árangursríkt fyrir marga konur. Við höfum fundið lyfseðilsskylda HCG-inndælingar til að vera mun árangursríkari en heilar HCG eða HCG-krem. Einnig vegna þess að þú verður að gefa miklu hærri skammt undir húð og transdermally - vegna minnkaðs frásogs - það er mun ódýrara að gera sem lítið undir húð.
Kent Holtorf, MD er stofnandi Holtorf Medical Group í Kaliforníu.
> Heimildir:
> Holtorf, MD, Kent. Viðtal við Mary Shomon. Október 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Minnkað orkuskilyrði hjá sjúklingum með skerta ofnæmi." Efnaskipti. 1984 Feb; 33 (2): 164-70. Online.