Hver sem hefur kransæðasjúkdóm (CAD) þarf að hafa árásargjarn læknismeðferð og breytingar á áhættuþáttum, bæði til að draga úr hættu á hjartaáfalli og til að stjórna einkennum hjartaöng (ef það er til staðar).
Stundum er lækningameðferð eitt sér ófullnægjandi og þörf er á endurskiljun. Endurskerðing þýðir að svæði með verulegan hindrun í kransæðasjúkdómum eru léttir með annaðhvort angioplasty og stent eða með utanaðkomandi skurðaðgerð (einnig kallað kransæðasjúkdómar, eða CABG).
Svo, hjá hverjum sem er greindur með CAD, skal læknirinn og sjúklingur íhuga tvær spurningar. Í fyrsta lagi er læknismeðferð einn nægjanlegur, eða ætti afturkræfunar einnig að vera gert? Í öðru lagi, ef endurtaka er ráðlagt, ætti það að vera með stenting eða með CABG?
Hvenær er mælt með endurspeglun?
Hjá flestum sem hafa CAD, læknismeðferð , ásamt viðeigandi breytingum á lífsstíl til að bæta hjartasjúkdóm , ætti að vera valbúnaður. Sérstaklega hjá læknum sem hefur stöðugan hjartaöng (hjartaöng sem er fyrirsjáanlegur í upphafi og það gerist aðeins við sérstakar kringumstæður eins og hreyfingu), er læknismeðferð eins áhrifarík og endurskilgreining til að koma í veg fyrir hjartaáföll og draga úr hættu á hjarta- og æðasjúkdómum. Svo lækningameðferð í slíkum tilvikum er nánast alltaf að meðhöndla val.
Hins vegar er meðferð með öndunarfærum yfirleitt betri kostur við sumar aðstæður. Þessir fela í sér:
- Fólk sem hefur tegund af hjartaáfalli þekktur sem bráð hjartadrep í ST-Segment hækkun (STEMI) .
- Fólk með annaðhvort óstöðugt hjartaöng eða hjartadrep sem ekki er af ST-flokki (NSTEMI) , sem ekki verða stöðugt fljótt með árásargjarnri læknismeðferð.
- Fólk sem hefur stöðugan hjartaöng sem er ekki nægilega stjórnað þrátt fyrir hámarks læknismeðferð eða sem þolir ekki læknismeðferðina sem nauðsynleg er til að stjórna henni.
- Fólk sem CAD líffærafræði setur þá í flokk þar sem endurtaka er líklegri en læknisfræðileg meðferð til að bæta lifun. Þetta felur í sér fólk sem hefur verulega hindrun í vinstra megin kransæðasjúkdómnum, og þeim sem hafa verulegar hindranir í öllum þremur stærstu kransæðasjúkdómunum - hægri, vinstri framan og eftirsóttar slagæðar. Lestu meira um líffærafræði í kransæðum .
Hvenær eru Stents valinn yfir CABG?
Þegar ákvörðun er tekin um að endurnýjun sé nauðsynleg, er næsta ákvörðun um hvort nota skal angioplasty og stenting eða CABG.
Stenting er yfirleitt valið yfir CABG hjá sjúklingum með STEMI þar sem það er fljótlegasta leiðin til að opna lokað kransæðasjúkdóm. Stenting er einnig venjulega valið hjá fólki með aðrar tegundir bráðrar kransæðasjúkdóma (ACS, svo sem NSTEMI eða óstöðug hjartaöng), þegar hraðan opnun lokaðrar kransæðasjúkdóms er talin nauðsynleg.
Hjá fólki með stöðugan hjartaöng sem hafa ekki brugðist við læknismeðferð er stenting almennt valið fyrir þá sem hafa CAD sem felur í sér eina kransæðasjúkdóma.
Hjá þeim sem eru með stöðugan hjartaöng, sem þurfa endurfrumugerð og hafa tvöfalt geisladisk, er einnig mælt með því að stenting sé almennt ráðlagt nema að þeir hafi einnig sykursýki eða líffærakerfi þeirra á kransæðum er talið flókið.
Hvenær er CABG æskilegt yfir stoðunum?
CABG er talið gefa betri langtímaáhrif hjá fólki með 3-skriðdreka CAD.
CABG er talið einnig gefa betri árangur en stenting hjá flestum með sjúkdóm í vinstra megin kransæðum. Hins vegar, hjá þeim sem hafa ACS vegna blokkunar í vinstra megin slagæð, getur stenting verið öruggari valkostur þar sem hægt er að gera það miklu hraðar.
CABG er betri kostur en stenting hjá fólki með 2-skipa CAD sem einnig hefur sykursýki.
Að lokum, almennt, þurfa fólk sem endurtekin er með CABG sjaldnar að endurtaka endurspeglun en þeir sem fá stents. Af þessum sökum ætti CABG að minnsta kosti að ræða sem valkostur með næstum öllum sem þarfnast revascularization.
The SYNTAX Trial
Ef við værum að fara að draga saman aðstæður þar sem CABG er valinn yfir stenting, segjum við að niðurstöðurnar hafi tilhneigingu til að vera betri með CABG hjá fólki sem hefur "flókið" CAD. "Complex" CAD inniheldur fólk með 3-skurðsjúkdóm, vinstri aðal CAD, sumt fólk með 2-skurðsjúkdóm og næstum einhver með sykursýki sem hefur CAD.
SYNTAX rannsóknin, sem var gefin út árið 2009, er mest endanlega slembiraðað klínísk rannsókn til að bera saman stungur við CABG hjá sjúklingum með flókið CAD. Þessi rannsókn sýndi að sjúklingar sem fengu meðferð með CABG höfðu marktækt færri endapunktarviðburði (samsettur af dauðsföllum, heilablóðfalli, hjartaáfalli og þörf fyrir endurtekna endurtekningu) en sjúklingum sem fengu stoð (12,4% á móti 17,8% eftir 12 mánuði). Svipaðar niðurstöður voru tilkynntar í BEST rannsókninni árið 2015.
Þannig komu tveir helstu slembiröðuðum klínískum rannsóknum saman við stungur í CABG hjá sjúklingum með flókið CAD bæði í CABG.
Hjartalæknar benda hins vegar á að í Syntax rannsókninni, en samsetta endapunkturinn var verri með stoðvekjum, virðist skammtímaáhætta á heilablóðfalli vera hærra eftir CABG (0,6% fyrir stoð vs. 2,2% fyrir CABG) eftir 12 mánuði. Þetta er lögmætt atriði, þó að hætta á heilablóðfalli væri tölfræðilega jafngilt í báðum hópunum eftir þrjú ár.
Rannsakendur sem rannsakuðu SYNTAX rannsóknina hafa síðan þróað það sem þeir kalla á "SYNTAX stig" sem í eðli sínu metur einkenni CAD sjúklings hvað varðar flókið. Sjúklingar með lægri SYNTAX stig virðast vera tiltölulega betri með stoðtökum en þeim sem eru með hærri SYNTAX stig. Hins vegar, meðan margir hjartalæknar nota SYNTAX stigið til að hjálpa að ákveða hvort einstaklingur með flókið CAD ætti að hafa stenting eða CABG, hefur þetta sindarkerfi sjálft ekki verið prófað í klínískri rannsókn.
Aðalatriðið
Niðurstaðan er sú að flestir sem þurfa endurhverfingu á kransæðasjúkdómum, og sem hafa alvarlega þríhyrningslaga CAD eða verulegar hindranir í vinstra megin kransæðasjúkdómum, ætti að meðaltali CABG að jafnaði vera aðal meðferðarlotan.
Stenting er almennt valið hjá fólki sem hefur ACS, hjá einstaklingum með CAD með einu skipi og hjá mörgum með 2-geisladisk, sem ekki eru með sykursýki.
Notkun stents í stað CABG fyrir flókið CAD ætti að vera frátekið fyrir fólk sem, eftir að hafa skilið alla áhættu og ávinning, kýs ennþá minna innrásaraðferð.
> Heimildir:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, o.fl. Líffærafræðileg og klínísk einkenni Til að ákvarða ákvörðun á milli kransæðahimnubólgu í kransæðasjúkdómum og kransæðasjúkdómur í kransæðum fyrir einstök sjúklinga: Þróun og staðfesting á setningafræði II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, o.fl. Rannsókn á Everolimus-Eluting Stents eða meðfallsskurðaðgerð fyrir kransæðasjúkdóm. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, o.fl. Krabbameinsmeðferð við beinhimnubólgu gegn kransæðum og slagæðarbreytingum fyrir alvarlega kransæðasjúkdóm. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.